本草求真:張錫純用藥劑量探討

張錫純?yōu)榻�代中西匯通的代表人物，著有《醫(yī)學衷中參西錄》等臨床專著，其用藥獨具妙法，有“用藥以勝病為主不拘分量之多少“之論。筆者就其用藥及劑量特色淺述如下。

1 “用藥以勝病為主不拘分量之多少”的合理性
1．1 明確了藥物作用的主體對象藥為病設，藥物作用的主體對象為疾病，藥物的選擇及劑量大小，當以病之輕重為確定劑量的原則。而病之輕重是以辨證結果為準繩，病有輕重之別，有中臟腑、經絡、肌表之異，用藥的劑量也要根據作用的主體情況區(qū)別對待。因此， “用藥以勝病為主不拘分量之多少”之論，是符合中醫(yī)理法方藥必須一致的根本原則，明確地指出了在確定藥物劑量大小時，首要要考慮藥物作用的主體對象這一重要原則，是合理的用藥原則。

1．2 明確治療作用與毒副作用的本質區(qū)別 “用藥劑量與毒性具有直接關系，用藥劑量的大小與藥物毒性的有無及大小之間，有著直接的關聯，諸多即便在常規(guī)劑量下不會產生毒副作用的藥物，在大量使用的條件下，因實際吸收量的增加，使有毒成分蓄積達到中毒條件，從而產生毒副作用”。而且“用藥所以除病，所服之藥病當之，非人當之也”。從這種意義上看，如果確定的藥物劑量適宜于相應的病證需要，其藥力作用于病，不會作用于人體而產生損傷性反應。因此，治療作用與毒副作用是沒有截然界線和實質上的區(qū)別，劑量適當則為治療作用，失當則可能為毒副作用，其關鍵在于所酌定的劑量是否為治療所需要，無論有毒無毒的藥物均是如此，如張錫純對于半夏的使用，雖亦認為半夏為有毒之品，但在“治胃氣上逆，沖氣上沖，以致嘔吐不止，聞藥氣則嘔吐益甚，諸藥皆不能下咽者”之薯蕷半夏粥中，以及治療妊娠惡阻的安胃飲中，半夏的用量均為一兩(《中藥大辭典·附篇》“古今度量衡對照”，一錢約合 3．7g，一兩約合37．30g，下同)，不可謂之用量不大，而在其他運用半夏之方中，其劑量不過五六錢，這表明了其對藥物治療作用與毒副作用本質的理解。

1．3 突出了靈活求變原則 “用藥以勝病為主不拘分量之多少”之論，明示了在確定用藥劑量時，不應拘于所治何病，所用何藥等表面形式，而應將所患疾病的辨證結果、所處階段、緩急狀況，選用藥物的寒熱、偏性強弱、毒性大小、運用形式，以及患者本身的素體因素等進行綜合權衡，作為藥物劑量大小確定的根本原則，就表明藥物的使用劑量，并沒有固定的大小，而是具有較強的靈活性。

2 藥物劑量大小運用的基本規(guī)律
2．1 重病重藥，輕病輕藥 張錫純用藥充分體現了重病重藥、輕病輕藥的原則，一藥在某些方中可能以兩計，而在另一些方中則可能僅數錢而已。常重用有生石膏、赭石、熟地黃、山藥、山茱萸等，常用至三、四兩(約合110~150g)。張氏謂：“乃有所用之藥本可以除病，而往往服之不有效，問有激動其病愈加重者，此無他，藥不勝病故也。病足以當其藥而綽有余力，藥何以能除病乎?”這似乎其僅僅偏愛用大劑量，其實不然。如論述石膏則云：“用生石膏以治外感實熱，輕證亦必至兩許；若實熱熾盛，又恒用至四至五，或七八兩，或單用，或與他藥同用”，如在治療溫病初期的清解湯中僅用六錢，而用于溫病表里俱熱之涼解湯及治療周身壯熱煩渴之寒解湯中均用至一兩，在仙露湯、鎮(zhèn)逆白虎湯等方中更用三兩，在其記述的案例中甚者用至五兩。再如山茱萸，用于固脫救逆時常用至一兩以上。這些都是他臨床實踐的經驗結晶，其調整用藥量的方法，以分析病證的輕重情況來確定最佳有效劑量。

2．2 隨藥物配伍不同選擇劑量 《醫(yī)學源流論》中云： “一藥有一藥之性情功效，某藥能治某病，古方中用之以治某病，此顯而易見者。然一藥不止一方用之，他方用之亦效，何也?蓋藥之功用，非止一端。在此方，則取其此長；在彼方，則取其彼長。真知曲中病情，而得其力�！辈煌�的配伍是影響藥物功效的關鍵因素，不同的配伍形式，可對藥物功效產生直接的影響，包括不同藥味的組合和相同藥昧不同劑量的組合對藥物的功效產生變化兩個方面。因此，可以根據治療的需要，通過改變方劑中藥物之間的相對劑量來達到治療目的。張氏對此具有獨特的經驗。如山藥，若以之一兩伍白芍二至四錢，具有滋陰利小便作用；若以之一兩伍牛蒡子二至四錢，則其作用為滋肺胃之陰以定喘嗽、止吐衄，蘊含補瀉并舉、動靜結合的深意，如薯蕷納氣湯、清降湯、保元清降湯等；山藥與山茱萸劑量相同，則具有斂沖固脫、標本兼顧的作用，代表方如鎮(zhèn)攝湯、參赭鎮(zhèn)氣湯等。

2．3 根據藥味多少選擇劑量張氏制方選藥精煉，藥不過七、八味，有時甚至僅用單味藥以療疾，藥昧越少，劑量相對較重。如山藥在用于治療陰虛勞熱的 11個方中，有5方用量均在一兩以上，這5方所用藥物均在5味以下，其中，資生湯用藥5味，山藥用一兩；珠玉二寶粥用藥3味，山藥用二兩；一味薯蕷飲用藥1味，山藥用四兩。其他選用山藥的4方中，其用量均在六錢以下，其他如治療痰涎壅盛喘咳之一味萊菔子湯，如治療虛勞喘嗽痰中帶血之二鮮飲及三鮮飲；治療脾胃虛弱痰濁內生之健脾化痰丸，治療泄瀉的益脾餅、扶中湯等方，組方藥物均二三味，但用量均較大。這種制方簡捷、藥專力宏、簡單實用的組方，體現了其對藥物特性的深刻認識和藥物劑量斟酌確定的基本思路。

2．4 根據藥物功用取向選擇劑量不同的藥物劑量變化，能直接改變藥物的功效，因此，藥物功用取向不同，其劑量就應作出相應的調整。如張氏認為薄荷“味辛，其清郁香竄，性平，少用則涼，多用則熱”，因所治病證的寒熱性質不同，用藥劑量有別；木通“為藤蔓之梗，其全體玲瓏通徹，故能貫串經絡，通力九竅。能瀉上焦之熱，曲曲引之下行自水道達出，為利小便清淋濁之要藥……多用亦能發(fā)汗”，本品本為通瀉之品，取用發(fā)散之功時則量大，余則相反。赭石是張氏運用廣泛的藥物之一，如用于治療肺氣上逆時劑量多在三至六錢，用量較輕，如滋培湯、鎮(zhèn)攝湯等；用于治療胃氣上逆之嘔吐時用量多在六至八錢，如參赭培氣湯、保元清降湯等；而用于治療陽明腑實燥熱結聚于內、痰阻癲狂癇等證時，劑量多用至二兩，如赭遂攻結湯、加味磁朱丸等。通過改變藥物的劑量來改變其功效這一運用特點，愈來愈受到臨床工作者的重視。

2．5 根據治療思想選擇用藥劑量某些藥物在方劑中承擔著體現和實現治療思想的重要作用，這些藥物的劑量確定，必須結合病證特點、臟腑特性等具體情況，選擇相應的藥物和劑量。如柴胡，張氏在大氣下陷之“升陷湯”中，柴胡、升麻為僅一錢余而已，二者輕清上升，體現的是助補氣之黃芪完成提升下陷之胸中大氣；而在用于治療久瘧不愈的加味小柴胡湯中柴胡用三錢，體現的是其疏散半表半里之瘧邪。又如連翹，張氏在治療陽明腑實已成，表證猶在，周身壯熱之寒降湯中僅用一錢半，相對該方中石膏一兩而言，其量輕，體現其輕清泄熱，以汗的方式透熱外出的治療思想；而在治療素有蘊熱復感外邪之猶龍湯中，連翹用至一兩，相對該方中石膏六錢而言，其量重，體現其清泄內熱，兼散外邪的治療思想。表明了藥物的劑量，亦需據治療思想來選擇確定。

摘自：《新中醫(yī)》文/ 楊付明(湖北民族學院醫(yī)學院，湖北恩施445000)
－－－－－－－－－－－從此得出：藥因疾而施，故其量亦應因疾而定，方能出奇制勝。