提供一百多個臨床好用的經(jīng)方，并不是《傷寒論》的最大貢獻(xiàn)�！秱摗返木瑁蛟蛔畲髢r值，就在于它是闡述復(fù)雜性辨證論治最好的一部醫(yī)書 作為一名高校教師，講了30年的《傷寒論》，有兩個問題一直在思考，也一直在困擾著我：作為老師，我們到底要教《傷寒論》的什么東西？作為學(xué)生，他們究竟要學(xué)《傷寒論》的什么東西？ 在教學(xué)的過程中，學(xué)生也經(jīng)常問：在科學(xué)發(fā)達(dá)的今天，我們?yōu)槭裁催�要學(xué)習(xí)1800年前的《傷寒論》？也有人對當(dāng)前提倡的學(xué)習(xí)中醫(yī)四大經(jīng)典提出異議。 針對這些問題，我曾在第十五屆全國仲景學(xué)說學(xué)術(shù)研討會上作了一個發(fā)言，其中我談到中醫(yī)臨床診治疾病的辨證論治思維方法有兩種：一是不辨證論治，又叫對癥療法，用《傷寒論》的研究術(shù)語叫做“方證相應(yīng)”；一是辨證論治，而辨證論治又可分為兩種，即一般性辨證論治和復(fù)雜性辨證論治�！秱摗返木�，或曰最大價值，就在于它是闡述復(fù)雜性辨證論治最好的一部醫(yī)書�？梢哉f到目前為止，中醫(yī)浩如煙海的著作和連續(xù)數(shù)版的教材，尚未有一部在闡述復(fù)雜性辨證論治思維方面超越《傷寒論》。 下面分別就不辨證論治、一般性辨證論治、復(fù)雜性辨證論治及《傷寒論》的教學(xué)，談?wù)勎业囊恍┧伎己驼J(rèn)識。 對癥療法不是《傷寒論》的精華 中醫(yī)臨床診治疾病基本思維有兩種：一是辨證論治，二是對癥療法。將對癥療法思維發(fā)揮到極致乃致悖離中醫(yī)學(xué)的基本辨證精神，造成嚴(yán)重后果的，當(dāng)屬日本的“古方派”漢方醫(yī)家。 談到為什么要學(xué)習(xí)《傷寒論》，自然有人要說到經(jīng)方在臨床特別好用，也就是說經(jīng)方的使用價值很大。這一點(diǎn)毋庸置疑，經(jīng)方組方簡捷，療效確切，被后世醫(yī)家所推崇，亦為現(xiàn)代醫(yī)家所喜用。 但是，我始終認(rèn)為這僅是《傷寒論》對中醫(yī)學(xué)巨大貢獻(xiàn)的一部分，或者說不是最重要的部分。而最為重要的部分是什么呢？應(yīng)該是“六經(jīng)辨證”，亦即六經(jīng)辨證所涵示的辨證論治思維方法，尤其是辨證論治思維中的變法思維、恒動思維、相對性思維、整體性思維、聯(lián)系性思維、逆向性思維等復(fù)雜性辨證思維。 中醫(yī)臨床診治疾病處方用藥基本有兩種思維方式：一種是眾所周知的辨證論治，還有一種是不辨證論治，亦即所謂的對癥療法。有的醫(yī)生認(rèn)為頭痛治頭腳痛治腳是西醫(yī)的診療模式而非中醫(yī)的，這是偏見，針灸中有一個穴位叫“阿是穴”，這顯然不是辨證論治，而是對癥治療。還有中醫(yī)的驗(yàn)方治病，也常常不需要辨證，主旨就是止痛。還有臨床的隨癥加減，有時也屬對癥治療，如腹痛（不通則痛)用芍藥（痛絡(luò)止痛)等。 將對癥療法思維發(fā)揮到極致，乃致悖離中醫(yī)學(xué)的基本辨證精神，造成嚴(yán)重后果的，當(dāng)屬日本的漢方醫(yī)家。日本漢方醫(yī)家的“古方派”，走上了一條對癥治療的實(shí)用主義的路子，近年日本又出現(xiàn)中藥西用，即“重中藥輕中醫(yī)”的傾向。 雖然不可否認(rèn)，對癥療法也是中醫(yī)的診療方法之一，但對癥療法卻稱不上中醫(yī)學(xué)之特色，也很難體現(xiàn)中醫(yī)診療理論之精髓，更非《傷寒論》六經(jīng)辨證的精華所在。 六經(jīng)辨證最能反映中醫(yī)學(xué)特色 一般性辨證論治思維解決不了臨床疑難疾病，只有用變法思維、恒動思維、相對性思維等復(fù)雜性辨證論治思維，才能處理復(fù)雜性疾病。而《傷寒論》就是闡述復(fù)雜性辨證論治思維的經(jīng)典之作。 辨證論治是中醫(yī)所獨(dú)有的臨床診療思維和方法。我認(rèn)為辨證論治又當(dāng)分為兩個層次，即一般性辨證論治和復(fù)雜性辨證論治。 一般性辨證論治。所謂一般性辨證論治，就是運(yùn)用常識、常規(guī)、常法分析處理臨床問題。例如現(xiàn)在的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》就是講述一般性辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)教科書，然而要辨證論治臨床的疑難疾病和復(fù)雜性疾病，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》就顯得力不能逮。 復(fù)雜性辨證論治。所謂復(fù)雜性辨證論治，就是指善用復(fù)雜性辨證論治思維，如變法思維、恒動思維、相對性思維、整體性思維、聯(lián)系性思維、逆向性思維等，分析臨床的疑難問題，處理臨床的復(fù)雜性疾病。 俞根初講“六經(jīng)鈐百病”，大多數(shù)醫(yī)家均贊同這一觀點(diǎn)，對此我們應(yīng)當(dāng)從兩方面看，我們不否認(rèn)“六經(jīng)鈐百病”，但必須知道臨床治療“百病”常用的并不是“六經(jīng)”，而是八綱辨證與臟腑辨證。若從診治疑難病證的角度看，“六經(jīng)鈐百病”是確鑿無疑的，因?yàn)橐话阈员孀C論治思維解決不了臨床的疑難和復(fù)雜性疾病。 六經(jīng)辨證是復(fù)雜性辨證�！秱摗繁孀C論治的內(nèi)容極為豐富，形式極為活潑，內(nèi)涵極為深遂，是闡述復(fù)雜性辨證論治思維最為典型的醫(yī)著，同樣六經(jīng)辨證也是最能反映中醫(yī)學(xué)特色的辨證論治綱領(lǐng)。 下面僅舉六經(jīng)辨證中的變法辨證思維和恒動辨證思維以說明之。 變法辨證思維�！白儭笔轻槍Α俺！倍缘�，也就是說，凡有別于常法辨證思維的都應(yīng)屬于變法辨證思維。 作為中醫(yī)說來，必須學(xué)會達(dá)變，必須在臨床上能夠熟練運(yùn)用變法辨證思維處理臨床疑難問題。張仲景就是善于達(dá)變的大師，《傷寒論》就是闡常述變、知常達(dá)變的典型。 例如方證論述：一般規(guī)律是先全方位的系統(tǒng)展開一個方證的全部內(nèi)容，即先講常法，然后圍繞這個“�！�，再述“變”。如12條的桂枝湯證、35條的麻黃湯證、71條的五苓散證就是講“�！薄Ｖv“變”的，如繼12條桂枝湯證后，仲景又分別寫下12、15、24、42、44、45、53、54、56、57、95諸條桂枝湯證，從不同的角度闡發(fā)桂枝湯證之變法。39條大青龍湯證就是補(bǔ)述關(guān)于大青龍湯證的變法、變局。 例如病機(jī)闡發(fā)：在講了大量“不通則痛”方證的基礎(chǔ)上，又講了桂枝新加湯證的“不榮則痛”；在講了大量的實(shí)性腹脹滿方證的基礎(chǔ)上，又講了厚樸生姜半夏甘草人參湯證的虛性腹脹滿等等。 恒動辨證思維。所謂恒動辨證思維，就是運(yùn)用動態(tài)的觀點(diǎn)診察和處理臨床問題。這也是《傷寒論》與《金匱要略》在辨證方面最大的區(qū)別。 《金匱要略》以臟腑病證為中心，重視類證鑒別，缺少動態(tài)變化�！秱摗穭t不然，如表證與六經(jīng)病之間的傳變叫“傳經(jīng)”，六經(jīng)病與六經(jīng)病之間的傳變叫“轉(zhuǎn)屬”，都是恒動辨證觀的充分體現(xiàn)。尤其是太陽病篇，在講太陽本病的前提下，用了大量的條文講“壞病”，而且還強(qiáng)調(diào)對于壞病要“隨證治之”，一個“隨”字生動地揭示了動態(tài)的辨證論治思想。 《傷寒論》中六經(jīng)病與六經(jīng)病之間是動態(tài)變化的，膚表病與六經(jīng)病之間是動態(tài)變化的，六經(jīng)病中的每一經(jīng)病之間也是動態(tài)變化的。動態(tài)變化的病因多是“若汗若吐若下”，動態(tài)變化的時間有“一二日”的，有“二三日”的，也有“三四日”的。至于動態(tài)變化的病脈證治則更是豐富多彩的，動態(tài)變化的辨證思維則更是活潑潑的。 最為寶貴的是，張仲景在講完六經(jīng)病后，又專門寫下“辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治”篇，就治療思想而言，此篇的意義不亞于六經(jīng)病篇。就辨證的恒動觀而言，內(nèi)容更為生動活潑�！安詈蟆钡摹皠趶�(fù)”，本身就提示六經(jīng)病即使差后，機(jī)體的陰陽氣血仍然處于不斷的變化之中，“差后”不是疾病辨證論治的終結(jié)，而是六經(jīng)病暫時緩解的一個階段，或者說一個動態(tài)的過程。為醫(yī)者應(yīng)該以動態(tài)的辨證思維看待“差后”問題，采取相應(yīng)措施，防止疾病復(fù)發(fā)。 六經(jīng)辨證的恒動觀對一些疑難雜證的辨證論治，有著十分重要的指導(dǎo)意義。例如乙型肝炎的中醫(yī)治療，我在臨床的兩個方面運(yùn)用了恒動辨證思維方法：一是根據(jù)乙肝的發(fā)病規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)的治療特色，提出“乙肝四段療法”的理論，二是在乙肝的治療過程中，恒動辨證思維體現(xiàn)的另一方面是處方用藥。我將乙肝主要分為三種基本類型，即肝膽濕熱，脾胃氣虛和肝郁氣滯，三種類型雖都病在氣分，但在辨證處方時，均配伍血分藥。 《傷寒論》是辨證論治教學(xué)最好的教科書 講《傷寒論》到底講什么？一個字就可以概括———“漁”。復(fù)雜性辨證論治思維就是“漁”。 既然《傷寒論》是體現(xiàn)復(fù)雜性辨證論治思維最好的一部書（一門課程)，那么從教育學(xué)的角度講，我理解復(fù)雜性辨證論治思維就是“漁”。如果把《傷寒論》比作一條“魚”，我們講授《傷寒論》，其實(shí)質(zhì)就是在利用《傷寒論》這條“魚”，教給學(xué)生“漁”的本領(lǐng)。換言之，講《傷寒論》到底講什么？一個字就可以概括———“漁”。 前面講過《傷寒論》與《金匱要略》的區(qū)別，實(shí)質(zhì)就是辨證思維的區(qū)別。六經(jīng)辨證與臟腑辨證相比較，臟腑辨證雖然是臨床常用的辨證，但是就辨證思維而言，如變法思維、恒動思維、相對性思維、整體性思維、聯(lián)系性思維、逆向思維等等，顯然六經(jīng)辨證高過一籌。 就因?yàn)椤秱摗返牧?jīng)辨證講變法、講動態(tài)、講相對、講整體、講聯(lián)系、甚至講逆向思維，所以疑難問題特別多；就因?yàn)橐呻y問題特別多，所以爭論問題又特別多；就因?yàn)闋幷搯栴}特別多，所以能夠激發(fā)思維；就因?yàn)槟軌蚣ぐl(fā)思維，所以《傷寒論》是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力的最好教材。換言之，《傷寒論》是培養(yǎng)“漁”的能力的最好教材。我主編的“新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材《傷寒論》”專設(shè)“析疑”一項內(nèi)容，目的也在于此。我之所以不贊成“方證相應(yīng)”說，因?yàn)檫@樣一來就很容易把《傷寒論》當(dāng)作一本驗(yàn)方治病的書，這就大大降低了六經(jīng)辨證的價值，所謂的“六經(jīng)鈐百病”就是一句空話。 再談一個問題，就是結(jié)合臨床學(xué)習(xí)的問題。通俗點(diǎn)講，《傷寒論》就是一本教人如何看病的書。既然如此，學(xué)習(xí)《傷寒論》就不能脫離臨床，就不能讀書死于句下。話是好說，但是在學(xué)習(xí)的過程中真正做到這一點(diǎn)就不容易了。傷寒注家的一些云山霧罩的玄說，不知所云的注釋，脫離臨床的論述，大都與此有關(guān)。無論什么學(xué)說，什么觀點(diǎn)，只要不符合臨床，我們就應(yīng)該懷疑，就應(yīng)該拋棄�！秱摗返�398條如果不是從臨床上來的，如果不是對臨床具有普遍性的指導(dǎo)意義，恐怕不用反對中醫(yī)者敵視它，早就被我們中醫(yī)自己所淘汰了。 |
