已經(jīng)證實(shí)十二指腸潰瘍患者的平均基礎(chǔ)胃酸和最大酸分泌量以及餐后血清胃泌素水平明顯高于正常人。近年還發(fā)現(xiàn)幾乎所有的十二指腸潰瘍患者的胃竇部寄生著幽門螺桿菌（Hp)。有力的流行病學(xué)證據(jù)表明Hp可引起十二指腸潰瘍，但對引起潰瘍的解釋仍是推測性的。本文對Hp、胃泌素和十二指腸潰瘍之間的關(guān)系進(jìn)行研究，旨在探討Hp相關(guān)性十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理。
1 對象和方法
1.1 對象
本研究包括正常胃十二指腸粘膜（NGDM)、慢性活動(dòng)性胃十二指腸炎（CAGDI)和活動(dòng)性十二指腸潰瘍（ADU)3組，均經(jīng)內(nèi)鏡配合活組織檢查證實(shí)，按Marshan和Nedenskov-Sprensen對胃、十二指腸炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，將胃粘膜屬0度和Ⅰ度者歸為NGDM組，Ⅱ度和Ⅲ度歸為CAGDI組，同時(shí)伴有十二指腸潰瘍者歸為ADU組。當(dāng)內(nèi)鏡與病理學(xué)分類發(fā)生矛盾時(shí)以病理學(xué)分類為準(zhǔn)。每組收集30例。年齡14歲～65歲，平均38.5歲。
1.2 方法
研究停用抗酸治療72h以上，停用抗微生物藥半月以上。內(nèi)鏡檢查時(shí)各取兩塊竇部和球部活檢標(biāo)本。一塊用于幽門螺桿菌尿素酶試驗(yàn)（HpUT)，陽性者表示胃十二指腸粘膜有Hp寄生；另一塊標(biāo)本用于常規(guī)病理學(xué)檢查。血清標(biāo)本于內(nèi)鏡檢查后即刻進(jìn)蛋白餐（2枚熟雞蛋)30min后從外周靜脈血采集。胃泌素放免藥盒由中國原子能研究所提供，血清胃泌素測定按說明書規(guī)定方法進(jìn)行。對入選的30例ADU患者進(jìn)行藥物治療（雷尼替丁，得樂沖劑和慶大霉素治療4周后，再單用雷尼替丁2周)，停藥3d后用上述同樣方法復(fù)查內(nèi)鏡、HpUT和血清胃泌素。對計(jì)數(shù)資料的3組比較采用X2檢驗(yàn)；對計(jì)量資料的3組比較采用F檢驗(yàn)，多組的兩兩比較采用q檢驗(yàn)，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
Hp感染與胃型上皮化生見表1。從NGDM、CAGDI和ADU，在3組之間或兩兩比較空腹血清胃泌素水平均無區(qū)別，而餐后胃泌素水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（表2)。在NGDM組從16例HpUT陽性。
表1 Hp感染與球部粘膜胃型
上皮化生（n=30，例，%)
| 分組 | 胃竇部b | 十二指球部 | |
| HpUT陽性 | HpUT陽性b | 胃型上皮化生b | |
| NGDM | 16(53.3) | 0 | 3(10.0) |
| CACDI | 30(100.0) | 22(73.3) | 24(80.0) |
| ADU | 30(100.0) | 28(93.3) | 29(96.7) |
bP<0.01。
表2 粘膜炎變程度和血清胃泌素水平（n=30,x±s(ng/L)
| 分組 | 胃泌素水平 | |
| 空腹 | 餐后 | |
| NGDM | 94.73±15.65 | 122.73±26.60a |
| CAGDI | 97.60±20.00 | 181.17±25.97 |
| ADU | 101.70±24.25 | 222.73±35.22 |
aP<0.05,bP<0.01,vsCAGD1
和14例陰性的血清胃泌素水平比較發(fā)現(xiàn)，空腹及餐后血清胃泌素水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（表3)
經(jīng)抗酸抗微生物治療1月后復(fù)查，30例十二指腸潰瘍27例愈合（90.0%)。其中23例（76.7%)HpUT轉(zhuǎn)陰性，其升高的餐后血清胃泌素水平也降至正常，其余7例下降不顯著（表4)
表3 HpUT與血清胃泌素水平（x±s(ng/L))
| HpUT例數(shù) | 空腹 | 餐后 |
| 陽性 | 96.50±18.53 | 125.63±31.11 |
| 陰性 | 92.72±12.24 | 118.84±20.83 |
表4ADU患者血清胃泌素水平（x±s(ng/L)))
| HpUT | n | 治療前 | 治療后 | |
| 空腹 | 101.7±24.0 | 91.6±14.9 | ||
| 轉(zhuǎn)陰 | 23 | 餐后 | 223.9±34.7 | 130.2±15.7 |
| 空腹 | 102.0±27.1 | 99.6±13.7 | ||
| 仍陽性 | 7 | 餐后 | 213.9±39.6 | 200.1±33.8 |
aP<0.05,bP<0.01,vs治療前。
3 討論
對于胃竇部Hp感染是否為DU致病原愈來愈受到關(guān)注，Hp首先寄生于胃竇部，而潰瘍卻好發(fā)于十二指腸，二者究竟存在著何種內(nèi)在聯(lián)系一直是研究的焦點(diǎn)。本組資料表明，NGDM組內(nèi)胃竇部粘膜可檢出Hp，而十二指腸粘膜未能檢出Hp，卻有10%的檢出胃型上皮化生，隨著胃、十二指腸粘膜炎變程度加重，胃竇粘膜Hp的檢出率（X2=33.1515，P<0.01)、十二指腸粘膜Hp和胃型上皮化生的檢出率（X2=58.4046,P<0.01和X2=53.4582,P<0.01)均顯升高，還發(fā)現(xiàn)3組胃型上皮化生的檢出率均高于Hp的檢出率（10%＞0，80%＞73.3%,96.7＞93.3%)。這些結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了Hp可首先寄生于正常人的胃竇及幽門部粘膜，Hp的出現(xiàn)早于粘膜的炎性改變，也可作為活動(dòng)性胃竇炎的重要標(biāo)志。十二指腸粘膜的Hp感染遲于胃竇部，并出現(xiàn)于伴有胃型上皮化生的十二指腸粘膜上，胃型上皮的化生是胃酸作用的結(jié)果，也是對胃酸的一種保護(hù)性反應(yīng)。
Hp通過何種途徑或媒介因素發(fā)揮其致病原作用一直是醫(yī)學(xué)研究的重要課題，血清胃泌素是由胃竇和十二指腸的G細(xì)胞分泌的，其中由胃竇G細(xì)胞分泌的小分子Gn是最有活力的胃泌素。在正常情況下胃酸升高到一定水平，胃竇D細(xì)胞被啟動(dòng)釋放生長抑素，通過抑制胃泌素的分泌和降低壁細(xì)胞的敏感性，導(dǎo)致胃酸分泌減少，而使胃酸、胃泌素保持在正常水平，此為正常的負(fù)反饋機(jī)制。在AGDI和ADU患者，特別是后者，突了的特點(diǎn)是基礎(chǔ)胃酸和最大酸分泌是升高的，通過正常的負(fù)反饋機(jī)制的調(diào)節(jié)、血清胃泌素水平應(yīng)該降低。表2顯示空腹血清胃泌素水平在AGDI和ADU組內(nèi)并不降低。而餐后血清胃泌素水平明顯高于NGDM組，表明這些患者通過胃酸調(diào)節(jié)胃泌素分泌的機(jī)制有缺陷，胃泌素在G細(xì)胞漿內(nèi)的貯存量是增加的，與文獻(xiàn)報(bào)告完全相符。
十二指腸潰瘍患者既然存在胃酸抑制胃泌素釋放的缺陷，進(jìn)餐后又何以能增加胃泌素釋放，其機(jī)理目前還不全部清楚。文獻(xiàn)報(bào)道寄生在胃竇部的Hp具有高度活力的尿素酶能水解尿素產(chǎn)生氨并中和局部粘膜層的H+，可以改變胃竇粘膜的微環(huán)境，削弱胃泌素釋放的正常的負(fù)反饋機(jī)制。另一方面局部產(chǎn)生的氨，通過脂質(zhì)膜擴(kuò)散，引起細(xì)胞損害，即胃竇粘膜炎性改變，進(jìn)而導(dǎo)致胃竇部粘液、粘膜屏障受損，H+反彌散增加，胃竇局部粘膜層pH升高。另外隨著胃竇粘膜炎癥的加重，D細(xì)胞功能受損，分泌生長抑素減少，G細(xì)胞失去控制。以上三點(diǎn)均可導(dǎo)致胃泌素分泌增加，貯存在胞漿內(nèi)，當(dāng)受到進(jìn)餐等刺激時(shí)可引起血清胃泌素水平的升高。粘膜屏障受損，也可能引起乙酰膽堿和組織胺釋放增加，升高的胃泌素、組織胺和乙酰膽堿作用于壁細(xì)胞的相應(yīng)受體，導(dǎo)致胃酸分泌增加。長期的高胃酸負(fù)荷和Hp通過胃液移居于胃型上皮化生的十二指腸粘膜是十二指腸潰瘍形成的先決條件。
從本文資料發(fā)現(xiàn)在NGDM組內(nèi)HpUM陽性和陰性之間的血清胃泌素水平，在空腹和餐后時(shí)均沒有區(qū)別，這表明Hp寄生于胃竇部的初期階段，正常的負(fù)反饋機(jī)制是完好的，當(dāng)Hp感染引起明顯的胃竇炎時(shí)，餐后的血清胃泌素水平才出現(xiàn)升高，這表明餐后胃泌素水平的增加是繼發(fā)于Hp感染之后，由于正常的負(fù)反饋機(jī)制的被抑制，引起高胃酸和高胃泌素分泌。而隨著Hp的消除，受抑制的負(fù)反饋機(jī)制又可恢復(fù)正常，可見這一負(fù)反饋機(jī)制的缺陷是從Hp感染后獲得的，還可以借Hp的被根除而恢復(fù)。由此可52667788.cn/kuaiji/推測，在十二指腸潰瘍形成過程中，Hp充當(dāng)始動(dòng)因子，胃泌素充當(dāng)媒介因素。從這一假說出發(fā)，治療DU不僅應(yīng)注意潰瘍的愈合，也應(yīng)注意Hp感染的根除，只有這些才能52667788.cn/wszg/最后治愈潰瘍。
