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當歸四逆湯證驗案一則
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-- 作者： 7224162
-- 發(fā)布時間： 2005/06/24 04:38pm
這一月月初治一女初中生，十六歲。以
發(fā)熱咽痛就診。一般在學校里外都有衛(wèi)生室或是私人診所，所以難得有學生來就診。他處的治療無非用些常見的抗菌素或是中成藥，再不行就輸液，能來中醫(yī)院就診大多是經上述方法治療無效者，此患者也不例外，已咽痛三天，服用了一些抗菌素和清熱解毒的中成藥，效果不顯，其班主任囑其來中醫(yī)院輸液治療。癥見：今早六點起床時一陣畏寒，其后出現發(fā)熱，自測體溫38。5度，汗出多，咽部疼痛，口苦，口干欲飲冷，但由于學校飲水不方便，沒有大量飲水，口中呼熱氣，渾身覺得發(fā)燙難忍，惡心欲嘔，納食不多，二便無明顯異常，舌質略淡紅上有薄黃苔，舌面濕潤不干燥，脈取在中部，弦，沉取無力。無
咳嗽，當下無明顯畏風惡寒，無手足或四肢厥冷，查體見咽部充血明顯，雙側扁
桃腺不腫而紅，上附有黃膿苔。處方：當歸20克，
桂枝20克，
白芍20克，
通草6克，
細辛6克，炙
甘草10克，
紅棗12克，
吳茱萸6克，生
姜五片。一劑。第二天就診，患者訴服藥后昨晚體溫降至正常，但今早起床時體溫略有回升，咽痛稍減，多汗、口苦、口干欲飲冷已除，口中反而覺淡而無味，大便稍溏。舌脈同前。同上方一劑。第三天就診，患者訴咽痛已明顯減輕，查體見咽部和雙側扁桃體紅已不甚，黃膿苔消失。但出現咽癢咳嗽，咳勢甚劇，經詢知患者平時如
感冒咳嗽的癥狀至私人診所或是學校衛(wèi)生室服用一些中成藥或是西藥就好，所以筆者告知患者其咳嗽的癥狀在今后的幾天內會更加劇烈，配合中藥治療持續(xù)幾天會自會緩解，改以四逆湯二劑。復診訴咳嗽已緩，繼以四逆湯二劑代茶飲，后末再診。
注：該患者的治療如果是遇見二年前的我，當毫不猶豫地選用小
柴胡湯加
石膏。但現在的我懂得臨證時首重當辨別陰陽，或者說辨別是三陽經證或是三陰經證。如果單從患者的主訴癥狀上來分析，
小柴胡湯證（先畏寒后出現發(fā)熱，口苦咽痛，惡心欲嘔，納食不多，脈弦等。)和石膏證（口干欲飲冷，口中呼熱氣，汗出多)是很明顯的。但關鍵是要在確認為陽經證的前提下，此方藥的選用才是正確的。
鄭欽安在陰陽的辨別上首重有神無神，并說“人之神氣在有意無意間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會即覺，不宜過泥。”就該患者而言，就診時由其另兩個同學陪同而來，患者的臉色較之其同學無明顯的陰象，但患者疲倦之體態(tài)步態(tài)與其同學相較表露較明顯，加之舌脈之象，筆者當時就確定為病在三陰經證。事實上現在沒有幾個患者一生病特別是外感病首選中醫(yī)治療，中醫(yī)已是西醫(yī)治療無效的替補了，在用過了各樣抗菌素或是清熱解毒的非處方中成藥后已沒幾個人的病象還停留在三陽經證上了。
當歸四逆湯證的選用，筆者在確定為三陰經證后如果具體的癥狀上表現為小柴胡湯證的口苦咽干目眩往來寒熱胸脅苦滿心煩喜嘔默默不欲飲食者，均是以當歸四逆湯作為首選，有時但見一癥即可，如往來寒熱，屢試而驗。
在鄭欽安的醫(yī)書中類似此癥的論述有：“病人雖現大熱、口渴、飲冷、譫語，又當于脈息聲音之有神無神，飲冷之多寡，大便之實與不實，小便之利與不利。有神者可與
麻杏石甘湯，無神者可用回陽收納之法治之，庶不至誤人性命也�！保ā夺t(yī)法圓通·問曰：冬傷于寒，春必病溫，其故何也？》)、“余曾經驗多人，不問發(fā)熱、汗出，譫語、口渴、飲冷，但見無神，便以大劑回陽飲治之，百治百生。”（《醫(yī)法圓通·譫語》)
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-- 作者： wytxz0707
-- 發(fā)布時間： 2005/06/24 08:17pm
非常好的經驗，謝謝！
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-- 作者： stredsun
-- 發(fā)布時間： 2005/06/26 06:26pm
看不大懂，是不是先作陰陽的辯證再作六經的辯證？
先判斷是陰虛、陽虛，如果是陽虛，先補足陽氣后再按六經辯證治療。
象王正龍一樣，先用
附子理中、四逆開道？
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-- 作者：
三七生
-- 發(fā)布時間： 2005/06/26 07:00pm
凡咽痛者多為三陰證，以少陰居多，愚恒處以
麻黃附子細辛湯，有時一劑便愈。
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-- 作者： 熱血江南
-- 發(fā)布時間： 2005/06/26 07:29pm
我也是有同感。
現在很多病人首先就是求治于西醫(yī)，反反復復，而西醫(yī)打針吃藥多為抗生素等，很容易造成里寒。
象慢性咽喉炎、鼻竇炎等各種上部慢性復發(fā)性疾病，為內寒迫陽上升，熏灼咽喉、鼻竅等部位所成，所以，凡是慢性咽喉炎等患者，多半是溫理補陽藥開路。
三七生老師，您認為是這樣嗎？
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國老：
值得借鑒,不過我認為如果用小柴胡湯合
桂枝湯加減會更好.
7224162：
經方方證有其嚴格的界定，即黃師所謂的一個
蘿卜一個坑，如果張冠李戴，不僅無效，還會有壞病變證的出現。就該病例而言，用了當歸四逆湯有顯效就說明患者在就診的當下表現出來的方證就是當歸四逆湯證。經方方證的選擇就是排他性，有時還具有唯一性（之所以僅說是有時，因為該患者如果選用四逆湯咽痛可能會緩解，但發(fā)熱不會退。如果從療效最優(yōu)化的角度來說，當歸四逆湯證的選擇就是唯一性。)
出現了柴胡證，但不當用柴胡劑而用了柴胡劑，有的會因此而出現其他的柴胡證。在復診時醫(yī)者更是堅信柴胡劑選擇的正確性，即使是病人癥狀無明顯緩解甚則加重的情況下，醫(yī)者仍不思已之過。
臨證首要辨陰陽！
新苗：
好案,啟發(fā)思路,但個人認為,方證的選擇不具有唯一性.因為方藥的用量沒有統(tǒng)一性,方藥的藥理作用具有交叉性.
比如對于室上速的治療,首選異博定和ATP,還有次選,還有可以壓迫眼球或頸動脈竇,不具有唯一性.西醫(yī)同中醫(yī)不同,拿來類別,不知當否,請指正.
chaichengzhi：
我的意見和一樓的有些雷同，換我可能也要用小柴胡湯加生石膏、
連翹。我看用了也不一定就沒效！況且又沒做過大樣本的、嚴格的對照，最好不要把話講得如此絕對！ 經方方證是有其嚴格的界定，但經方也講究配伍。而且我倒覺得“咽充血、扁桃體不腫而紅”是一個辨別陰陽的重要指征！鄭欽安寫的三本書我都看過，我也很喜歡用里面的方子，只要識證準確，效果往往很好。但是作為一名臨床醫(yī)生，最好不要依一家之言來用藥，這樣就會把自己看重的指征無限放大，而忽視了其它癥狀的存在。我曾在九九年春天受涼后出現咽痛，連咽唾液都疼痛難忍，去工人醫(yī)院作了一大堆檢查也沒發(fā)現任何異常，掛了兩天水也無寸效，最后改吃中藥。黃老師開的是
麻黃附子細辛湯加
桔梗、制
半夏、生甘草，只一劑就疼痛若失。當時精神倒是出奇的好，只是咽不充血，扁桃體雖腫大，但色淡紅。這個驗案又如何解釋呢？
7224162：
局部的癥狀要服用于整體。
關于癥狀有組合癥、有矛盾癥狀的存在，往往矛盾癥狀才能告訴醫(yī)者陰陽的真實所在。千萬不要被局部的癥狀而迷惑了雙眼。
chinachina：
7224162您好，冒昧請教一下，服當歸四逆湯后為何有些便溏，后來又為何有咽癢咳嗽，治療又為何用四逆湯。起初，沉取無力又為何不用四逆湯。既虛又實，是否可以用小柴胡湯合四逆湯�；蜃裰倬跋扔盟哪鏈�，俟正氣復，再與攻邪。此是柴胡證誤用清法，又是否可用柴胡桂枝
干姜湯呢。懇請答復。
7224162：
經方之所以是經方，就《
傷寒論》的這個范疇而言，就在于其方證的唯一性。我不否認同一病證，不用經方有時方也有療效，如當歸四逆湯證也可用暖肝煎，但就規(guī)范性而言，時方如一盤散沙，沒有可統(tǒng)一的章法。而仲師的六經辨證為我們提供了可一統(tǒng)諸病的規(guī)矩，如此規(guī)矩立，其后方圓可執(zhí)。所以：用當歸四逆湯可愈者，用小柴胡湯加石膏絕對無效，反而有變證出現，否則仲景就不可能被后人尊為醫(yī)圣了。
答：1服用當歸四逆湯后出現便溏和咽癢咳嗽都是因為排病反應，是體內的免疫部隊得藥物的作用能夠識別出漢奸居于何處去殲滅之。
2用四逆湯是因為證變方亦證，但此證非“排病反應”之證。請注意患者服用當歸四逆湯后口苦、“咽痛已明顯減輕，查體見咽部和雙側扁桃體紅已不甚，黃膿苔消失”證減，說明厥陰之邪已除或是消滅了大半，患者當下是以少陰寒化之象為矛盾的主要方面。少陰寒化證的判定是用排除法，患者在三陰證無疑，厥陰證不在，要么在太陰要么在少陰，太陰要有脾胃的癥狀，但患者沒有。我在臨證見有咽癢咳嗽者有用附子理中湯或是理中湯，也有用少陰病四逆類方的時候，其區(qū)別的關鍵有：痰之有無，痰多易咯或易咳者用附子理中湯，反之用少陰病方；大便溏而口不干者用附子理中湯，反之大便溏而口干者用少陰病方；尺脈弱而不任重按者或是年高體弱者首以附子理中湯或是理中湯或是附子
理中丸。
3小柴胡湯與四逆湯合方就如穿著長袍，腳上卻穿著運動鞋。反正到目前為止，這種合方我還沒有到過。記得三七生在早期開方時還有柴胡桂枝干姜湯合當歸四逆湯，但今年是看不到這樣的合方了�？梢允遣窈鹬Ω山獪痈阶印�
小青龍湯加附子、
大青龍湯加附子，也可以柴胡桂枝干湯合金匱方如當歸
芍藥散。但小柴胡湯合四逆湯我是聞所末聞，如有此類驗案，可帖來大家同享。即虛又實，要辨清二者孰主孰次，是先三陽之治還是先三陰之治在于臨證的權衡了。如當三陽之治卻行三陰之治，患者出現不是排病反應的難受癥狀。如當三陰之治卻行三陽之治，徒傷陽氣，患者體更虛，人更軟，陰象畢現。
4、柴胡證誤用清法后是否可轉用柴胡桂枝干姜湯沒有統(tǒng)一的規(guī)律可尋，病人不同體質不同自然變證也不同。還是仲景那句話“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
7224162：
主貼驗案陰陽的辨別有一望診的竅門：凡發(fā)熱三十八度以上者，臉不紅絕對在三陰病。其他的大家去觸類旁通。
為什么先人說望而知之謂之神？
臨證大多數情況，病人進入醫(yī)者的眼簾，陰陽之辨已能判定出八九了，問診只不過是確定方證而已。再進一步，望診，當然包括舌診，可以辨證出具體的方證，脈診只不過是為了確認藥量的多少而已。
－－－－－－－－－－－可以研究一下麻黃附子細辛湯、麻黃
升麻湯、當歸四逆湯、
烏梅丸的陰陽進退。
－－－－－－－－－－－請樓上的細談，謝謝！
－－－－－－－－－－－受教。
－－－－－－－－－－－受益非淺！
－－－－－－－－－－－受益非淺！
－－－－－－－－－－－覺得這樣的體驗真是教科書，感悟隨著筆者俱進。謝謝！
－－－－－－－－－－－多讀病案，總有新知，受益良多！��！
－－－－－－－－－－－看看何廉臣的醫(yī)案書寫格式，免得耽誤大家的時間。
