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皮外五官與經(jīng)方:煙酸缺乏病

來源：廣西中醫(yī)藥大學(xué)一附院歐柏生白癜風(fēng)網(wǎng)易博客

一般情況：農(nóng)某，男，51歲，工人，廣西南寧人。

主訴：頸、胸、肩背、四肢起皮疹伴灼熱瘙癢3月于2012年7月7日來我科就診。

現(xiàn)病史：3月前,患者因妻子車禍去世后，整日悶悶不樂，成天飲酒，幾乎不吃飯菜，不與家人交流，不久出現(xiàn)解水樣便，在社區(qū)醫(yī)院輸液（藥物不詳)后好轉(zhuǎn)，但不久后又出現(xiàn)腹瀉，且日漸消瘦，并且頸、胸、肩背、四肢出現(xiàn)紅斑，曬太陽后加重，伴灼熱瘙癢，在某醫(yī)院皮膚科診斷為“濕疹”，予以口服“氯雷他定片”，外用“地奈德乳膏”等藥物治療無效，皮疹漸擴(kuò)散，變成暗紅斑，干燥性結(jié)痂，雙足部糜爛，類似燙傷樣皮疹，尤以肩背和雙上肢皮疹為重，口角輕度糜爛。故來我院皮膚科就診。發(fā)病以來，患者記憶力減退，困倦乏力，嗜睡，納差，走路不穩(wěn)，偶有胸悶，病中無畏寒發(fā)熱，無咳嗽，無惡心嘔吐，無胸悶等癥。

既往史：既往嗜酒15年，每天飲酒400克以上，家族無類似病史，無傳染病史，無系統(tǒng)性疾病，無食物和藥物過敏史。

體格檢查：體溫(T)36.8℃，脈搏(P)65/min，呼吸(R)20/min，血壓(BP)120/70mmHg，形體消瘦，精神不振，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，回答基本切題，心肺未見異常，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，站立行走不穩(wěn)，生理反射存在，病理反射未引出。舌紅暗，苔少，脈沉緩。

皮膚科檢查：頸、胸、肩背、四肢暗紅斑，干燥性結(jié)痂，雙足部糜爛，類似燙傷樣皮疹，尤以肩背和雙上肢皮疹為重，口角輕度糜爛。

實驗室檢查：三大常規(guī)正常，心電圖報告：正常心電圖，肝腎功能、血糖、甲狀腺功能和電解質(zhì)報告正常，B超：肝膽脾腎胰未見異常。胸部正側(cè)位片：心肺未見異常。

分析：本病例有如下特點：51歲男性，平素嗜酒，妻子車禍后只飲酒，幾乎不吃飯菜；頸、胸、肩背、四肢暗紅斑，干燥性結(jié)痂，雙足部糜爛，類似燙傷樣皮疹，尤以肩背和雙上肢皮疹為重，口角輕度糜爛；伴有腹瀉，解水樣便，精神不振，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；實驗室各項檢查無異常；無家族史，無遺傳史；無外傷史。

目前患者的主要問題是：頸、胸、肩背、四肢燙傷樣皮疹，日曬后加重。伴納差，腹瀉，嗜睡，精神不振，表情淡漠，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，走路不穩(wěn)，偶有胸悶。

本病的診斷思考線索：患者嗜酒，不吃飯菜，暴露部位燙傷樣皮疹，伴腹瀉，嗜睡、精神不振，表情淡漠，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，走路不穩(wěn)，偶有胸悶。所以首先考慮為煙酸缺乏病。

診斷依據(jù)：患者的臨床特點。雖然醫(yī)院沒有開展血清煙酸水平的檢測，但是結(jié)合臨床符合煙酸缺乏病的診斷。

本病應(yīng)于日光性皮炎、紅斑狼瘡和遲發(fā)性皮膚卟啉病相鑒別。

日光性皮炎  是由于強烈日光照射局部出現(xiàn)的急性光毒性皮炎，日曬部位出現(xiàn)邊界清楚的紅斑、水皰、水腫等皮疹，自覺灼熱疼痛。與煙酸缺乏病容易鑒別。

紅斑狼瘡   面部常有蝴蝶斑，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等癥狀，也可出現(xiàn)腎、心、肺及神經(jīng)、精神癥狀，組織病理常有基底細(xì)胞液化變性，免疫學(xué)檢查常有ANA、ENA、C3、C4等異常。

遲發(fā)性皮膚卟啉病  既是一種遺傳性疾病又是一種獲得性疾病。臨床以光敏性皮炎，面部多毛，皮膚瘢痕、粗糙、增厚和色素改變?yōu)樘卣鳎蛑杏写罅磕蜻策?/b>

診斷：煙酸缺乏病

癥候分析：本患者形體消瘦，全身皮膚干燥，局部糜爛滲出，伴有伴腹瀉，精神不振，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。舌紅暗，苔少，脈沉緩。中醫(yī)辨證為氣血虧虛型，符合《傷寒雜病論》薯蕷丸證�；颊卟『笊眢w羸瘦、體質(zhì)虛損，急需顧護(hù)正氣、強壯體質(zhì)。薯蕷丸善能補虛理勞，使患者正氣漸復(fù)，并提高機(jī)體抗病力及修復(fù)能力。薯蕷丸臨床用于治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”。該方可調(diào)理脾胃，對氣血兩虛、脾肺不足引起的身體瘦弱、精神倦怠、四肢麻木、健忘失眠、面色蒼白、倦怠乏力、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥頗有療效。該方用藥雖多，但各有功效、互相促進(jìn)。方中山藥健脾胃，培補中氣，為方中主藥；人參、白術(shù)、茯苓、甘草、干姜、紅棗可補脾益氣溫陽；地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、麥冬、阿膠可養(yǎng)血滋陰；防風(fēng)、白蘞、桂枝、柴胡可升陽達(dá)表；桔梗、杏仁可疏利氣機(jī)；大豆黃卷、神曲可化濕健脾。諸藥配伍，共同發(fā)揮調(diào)理脾胃、益氣和營之功效。本方藥性平和，不寒不熱，既調(diào)氣血，又益氣健脾，實為補虛佳品。

中醫(yī)內(nèi)服處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10g，甘草5g，當(dāng)歸10g，白芍10 g，川芎5g，熟地10g，山藥30g，桂枝10 g，麥冬15g，阿膠 10g，柴胡10g，防風(fēng)10g，杏仁10g，桔梗5g，神曲10g，干姜10 g，大棗10g。

7付，中藥配方顆粒，水沖溫服，分兩次服。

西醫(yī)處方：煙酰胺片600mg，qd；復(fù)合維生素B片2片，tid；0.1%乳酸吖啶溶液適量，糜爛面冷濕敷，每次15-30分鐘，每天2次。

調(diào)護(hù)：戒酒，多食用富含煙酸的動物肝臟、肉類、牛奶、粗糧、花生、蔬菜和水果等食物，避免日曬，不要搔抓皮疹及熱水燙洗，以免感染留疤。

二診(7月14日) : 患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)痂開始脫落，糜爛面干燥，體重增加，已經(jīng)戒酒，一日三餐均吃3兩米飯，精神和體力明顯改善，走路穩(wěn)健，胸悶消失，眠安，大便成形，舌紅、苔少，脈沉緩。治療方案有效，考慮患者糜爛面明顯好轉(zhuǎn)，去掉0.1%乳酸吖啶溶液，其余方案不變，繼續(xù)鞏固治療。

三診(7月22日) :患者皮疹全部治愈，留有輕度的色素沉著斑，舌紅、苔少，脈沉緩。大小便正常，食欲明顯改善，精神較佳，答題正確。囑托患者健康飲食，戒酒，為鞏固療效繼續(xù)守方治療1周。

 討論：煙酸缺乏病又名糙皮病、維生素PP缺乏病, 典型的表現(xiàn)是皮炎、腹瀉和癡呆。但三者同時存在少見。本患者長期嗜酒導(dǎo)致煙酸及前體色氨酸和維生素B6攝入不足, 人體肝臟對煙酸利用不充分，從而出現(xiàn)煙酸缺乏病。由于本病累及多個系統(tǒng),容易誤診,患者常常到消化內(nèi)科、皮膚科和神經(jīng)內(nèi)科就診，應(yīng)引起臨床各科醫(yī)生的注意。西醫(yī)治療首選煙酰胺，中醫(yī)治療可以按“虛勞”治療，薯蕷丸具有調(diào)理脾胃、益氣和營之功效，本方藥性平和，不寒不熱，既調(diào)氣血，又益氣健脾，實為補虛佳品，不失為治療煙酸缺乏病的理想選擇。本患者根據(jù)其生活史、皮疹特點及治療療效，診斷煙酸缺乏病無疑。



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