主要治療宗旨是預(yù)防或減輕缺血，最大程度地減輕癥狀。應(yīng)記述基礎(chǔ)疾病，通常為動(dòng)脈粥樣硬化，盡可能地減少主要危險(xiǎn)因子。吸煙者應(yīng)戒煙：戒煙≥2年者心肌梗死危險(xiǎn)降至不吸煙人的水平。應(yīng)堅(jiān)持努力地治療高血壓，因?yàn)榧词馆p度高血壓亦增加了心臟作功。有時(shí)治療輕度左室衰竭也顯著改善了心絞痛，與此矛盾的是，洋地黃偶可加重心絞痛，可能是因?yàn)樾募∈湛s力的增強(qiáng)，增加了O2 需求，而冠脈血流是固定不變的。積極降低危險(xiǎn)病人總膽固醇和LDL膽固醇（飲食治療，必要時(shí)加用藥物)，可阻止CAD進(jìn)展，并可使某些病變消退。強(qiáng)調(diào)步行的活動(dòng)方案常改善感覺，降低危險(xiǎn)性，提高運(yùn)動(dòng)耐量。52667788.cn
三類藥物，單用或合用�？捎行У販p輕癥狀：即硝酸鹽類，β阻滯劑和鈣拮抗劑。
硝酸甘油是一種強(qiáng)力的平滑肌松弛劑和血管擴(kuò)張劑。主要作用部位是外周血管樹，特別是靜脈或容量血管系統(tǒng)以及冠脈血管。甚至嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化的血管非粥樣化區(qū)亦可擴(kuò)張。硝酸甘油降低收縮壓，擴(kuò)張系統(tǒng)靜脈，從而降低了心肌壁緊張度，后者是心肌O2 需求的主要決定因素。總之，這種藥物有助于平衡心肌O2 的供與求。
舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg是心絞痛急性發(fā)作或用力活動(dòng)前預(yù)防最有效的藥物。通常1.5~3分鐘顯著緩解，大約5分鐘完全緩解，持續(xù)30分鐘。如果初用時(shí)緩解不完全，可于4~5分鐘后重復(fù)該劑量，共3次。病人在任何時(shí)間都應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片劑或氣霧劑，以便在心絞痛發(fā)作時(shí)能立即使用。應(yīng)把該藥存放于密閉，避光的玻璃容器中，以免失效。應(yīng)經(jīng)常少量地加以補(bǔ)充。52667788.cn
長效硝酸鹽類有口服或皮膚給藥兩種劑型。它們對(duì)心絞痛病人運(yùn)動(dòng)耐量的改善可持續(xù)數(shù)小時(shí)。
二硝酸異山梨酯10~20mg，口服，每日4次，1~2小時(shí)起效，效應(yīng)持續(xù)4~6小時(shí)�？筛鶕�(jù)反應(yīng)把初始劑量增加到40mg，市場上已有其緩釋制劑。52667788.cn
單硝酸異山梨酯是二硝酸類的活性代謝物，用法20mg口服，每日2次，首劑與第二劑之間間隔7小時(shí)。持續(xù)釋放片劑（30mg/d或60mg/d，必要時(shí)加到120mg/d，或個(gè)別情況時(shí)用到240mg/d)好像全天都有效，而沒有耐藥的證據(jù)。
硝酸甘油膏劑皮膚吸收好，特別在潮濕環(huán)境中。配成2%的制劑（15mg/2.5cm)，1.25cm平均鋪于軀干上部或上臂皮膚上，其上覆以塑料膜，每6~8小時(shí)1次。如耐受可加量到7.5cm.膏劑每天應(yīng)去掉數(shù)小時(shí)，以免由于持續(xù)吸收產(chǎn)生耐藥性。52667788.cn
硝酸甘油皮膚貼片通過藥物的緩慢釋放提供持續(xù)的治療作用。反應(yīng)與貼片大小和藥物濃度有關(guān)。用貼片4小時(shí)后運(yùn)動(dòng)能力改善，但多數(shù)研究表明這種改善并不能持續(xù)18~24小時(shí)。因?yàn)榭僧a(chǎn)生耐藥性，應(yīng)在14~18小時(shí)后去掉貼片。
當(dāng)血漿濃度穩(wěn)定時(shí)，硝酸鹽類制劑通常在24小時(shí)內(nèi)就產(chǎn)生耐藥，耐藥的產(chǎn)生部分是由于平滑肌細(xì)胞的去巰基作用，減少了cGMP的活性。因?yàn)樾募」Ｋ牢ｋU(xiǎn)每天晝間有變動(dòng)（最高在凌晨)，如果臨床情況允許，下午或黃昏期間停用硝酸鹽類是合理的。對(duì)硝酸甘油，8小時(shí)就足夠。異山梨酯類，間隙期可能需要12小時(shí)。
β阻滯劑完全阻滯心臟的交感刺激，降低收縮壓，減慢心率，減弱收縮力和減少心排血量，因此降低心肌O2 需求，提高運(yùn)動(dòng)耐量。此外，它們還能提高室顫閾值。因?yàn)榻M織O2 需求通過自毛細(xì)血管攝取更多的O2 來滿足，故體循環(huán)的動(dòng)靜脈O2 分壓差增大。這類藥物對(duì)減輕癥狀極端有用，多數(shù)病人能很好地耐受。52667788.cn
鈣阻滯劑是第三重要的治療心絞痛和CAD的方法。這些血管擴(kuò)張劑治療合并高血壓的心絞痛以及解除冠脈痙攣有用。對(duì)變異性心絞痛療效高，但其效用受其負(fù)性變時(shí)和變力作用的限制（地爾硫，維拉帕米)。
抗血小板藥的重要性在于抗血小板聚集，后者在心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的產(chǎn)生中起關(guān)鍵作用。阿司匹林在體外可和血小板不可逆結(jié)合，抑制環(huán)氧化酶和血小板聚集。流行病學(xué)研究證實(shí)其能降低CAD病人的冠脈事件心肌梗死，猝死)。因此許多專家推薦這些病人預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林80~325mg/d.不能用阿司匹林者，可用噻氯匹定250mg，每日2次和氯吡格雷75mg/d.這些藥物阻止二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。短暫缺血發(fā)作，腦卒中，缺血性心臟病和外周動(dòng)脈閉塞危險(xiǎn)性高的病人，噻氯匹定似乎比阿司匹林更有效，但卻有骨髓抑制的危險(xiǎn)。
血管成形術(shù)需將球囊導(dǎo)管插入到動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化損傷而部分阻塞的部位。擴(kuò)張球囊可使內(nèi)膜和中層破裂，顯著擴(kuò)張阻塞處。大約20%~30%在幾天或幾周內(nèi)阻塞處再閉塞，但大多數(shù)能成功地再擴(kuò)張。應(yīng)用支架能顯著地減少再閉塞率，而支架放置隨新技術(shù)的應(yīng)用而逐漸減少。1年后重復(fù)造影顯示大約30%的成形血管的管腔正常。搭橋病人如解剖學(xué)上病變合適可選擇血管成形術(shù)，其危險(xiǎn)性與外科手術(shù)相似，死亡率1%~3%，心肌梗死率為3%~5%，出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂并再狹窄而需外科緊急搭橋者＜3%.操作熟練者首次成功率為85%~93%，隨技巧，導(dǎo)管球囊裝置及保持成形術(shù)后血管通暢的藥物治療的改進(jìn)，結(jié)果不斷得以改善。52667788.cn
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)為選擇性心絞痛病人高效的治療方法。理想的候術(shù)者應(yīng)有重度心絞痛，心臟大小正常，無心肌梗死史，局部病變適合搭橋，心室功能良好，無額外的危險(xiǎn)因子。這種病人，擇期手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死的危險(xiǎn)性＜5%，死亡率≤1%，大約85%的病人癥狀完全消失或顯著減輕。1年后約85%的搭橋血管保持通暢。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)表明搭橋血管開放和運(yùn)動(dòng)耐力的改善呈正相關(guān)，但有些病人盡管該血管已閉塞仍有明顯改善。LV功能差或伴二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變者，手術(shù)危險(xiǎn)性高。第二次搭橋手術(shù)的死亡率要高出第一次3~5倍，因此掌握第一次搭橋的最佳時(shí)機(jī)是重要的。
盡管進(jìn)行了搭橋手術(shù)，CAD仍可進(jìn)展。手術(shù)后搭橋血管近端閉塞率增加。移植的靜脈血管早期因血栓形成，后期（幾年后)由于內(nèi)膜和中層的緩慢地粥樣硬化變性而發(fā)生阻塞。阿司匹林延長靜脈移植血管的開放時(shí)間。內(nèi)乳動(dòng)脈作為移植血管其開放率遠(yuǎn)高于靜脈血管，10年后，97%的血管仍有功能，并且肥大以適應(yīng)心肌血流的增加。52667788.cn
左主干阻塞，三支血管病變且左室功能差的病人及部分兩支血管病變者，搭橋術(shù)后，生存率提高。然而，輕中度心絞痛病人（Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí))，三支血管病變而心室功能好者，手術(shù)僅使生存率稍有改善。單支血管病變者，藥物治療，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠脈搭橋術(shù)結(jié)果相似，除非左主干或關(guān)鍵的左前降支病變，后者血管重建似乎更有益。
