兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第26期刊

泌尿道感染

定義

泌尿道感染指病原體侵及泌尿系統(tǒng)而引起的炎癥，是小兒時(shí)期常見(jiàn)的感染性疾患。
小兒時(shí)期UTI與成人者比較有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
1.新生兒、嬰幼兒患者臨床表現(xiàn)常以全身癥狀為主，而成人常見(jiàn)的泌尿系局部癥狀如尿急、尿痛，在嬰幼兒常不明顯或不被注意，而易于漏診。
2.較成人更多伴有泌尿系統(tǒng)解剖或功能的異常，如畸形、膀胱輸尿管反流等，在診斷和治療上應(yīng)予以考慮。
3.年幼兒（尤其是＜5歲者)在發(fā)生上尿路感染時(shí)可致腎瘢痕形成，其后可發(fā)生高血壓，甚至影響腎功能。
在泌尿系感染中常應(yīng)用多個(gè)名詞來(lái)描述不同部位、性質(zhì)、程度的感染，常用于臨床者：
（1)菌尿：指膀胱尿液中存有細(xì)菌。一般采用新鮮尿液定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml為有意義的菌尿；若103～105/ml為可疑菌尿；＜103/ml常視為污染。
（2)無(wú)癥狀菌尿:指反復(fù)尿培養(yǎng)呈菌尿，但無(wú)臨床癥狀。
（3)癥狀性UTI：指有臨床癥狀者。又常依感染部位分為:上尿路感染（腎盂腎炎)和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎)。在兒科兩者有時(shí)難于區(qū)別。
（4)單純與復(fù)雜性UTI：前者指無(wú)泌尿系結(jié)構(gòu)或功能異常的患者所發(fā)生的UTI；后者指伴有泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常時(shí)的UTI。
（5)急性與慢性UTI:以6個(gè)月為界，＜6個(gè)月者稱之為急性，＞6個(gè)月者稱之為慢性。

病因及發(fā)病機(jī)制

1.病原體 主要是革蘭陰性菌感染，以大腸桿菌為主。在首次發(fā)作的UTI中80%由之引起。致尿路感染的大腸桿菌借助其P傘與尿路上皮細(xì)胞的特異受體結(jié)合而黏附于上皮；其莢膜抗原（K抗原)具有抵抗吞噬細(xì)胞吞噬，抵抗補(bǔ)體對(duì)細(xì)菌的直接殺傷和溶解的作用；從而加強(qiáng)在組織內(nèi)之存活；其菌體抗原（0抗原)產(chǎn)生之內(nèi)毒素并引起發(fā)熱和炎癥反應(yīng)。
除大腸桿菌外其他較常見(jiàn)的細(xì)菌是變形桿菌、克雷伯桿菌及副大腸桿菌等，少數(shù)為糞鏈球菌和葡萄球菌。
有時(shí)由于應(yīng)用抗生素或機(jī)體本身抗菌物質(zhì)（如補(bǔ)體、抗體、溶菌酶)等的作用，細(xì)菌產(chǎn)生變化，即組織中的細(xì)菌細(xì)胞壁形成障礙，成為球漿體，此稱為L(zhǎng)型細(xì)菌。此時(shí)其毒力雖較原菌弱，但可在腎髓質(zhì)高滲環(huán)境下存活，當(dāng)宿主防御力下降時(shí)又可致病，這種L型菌常為慢性尿路感染源之一。
除上述細(xì)菌感染外，UTI還可由真菌、衣原體、病毒（如腺病毒)引起。
2.感染途徑 上行感染最多見(jiàn)，即致病菌從尿道口侵入。并可經(jīng)膀胱、輸尿管、腎盂甚至達(dá)腎實(shí)質(zhì)；其次為血行感染，此多發(fā)生于新生兒、嬰兒。右結(jié)腸肝曲與右腎間有淋巴相通，故腸病變時(shí)致病菌還可經(jīng)淋巴擴(kuò)散至腎。鄰近器官（如闌尾)或組織的病變也可波及尿路。此外還可由于泌尿系器械檢查、留置導(dǎo)尿而引起。
3.小兒時(shí)期易發(fā)生UTI的因素 女嬰尿道短。男嬰常有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)；嬰兒期使用尿布，尿道口易為糞便污染。小兒時(shí)期產(chǎn)生抗體能力差或IgA產(chǎn)生不足也利于細(xì)菌侵人。
小兒時(shí)期較成人更多有泌尿系梗阻的解剖和功能異常（如膀胱輸尿管反流、不穩(wěn)定膀胱等)，故易發(fā)生尿潴留或殘余尿，而利于細(xì)菌生長(zhǎng)。
4.小兒時(shí)期UTI易引起腎瘢痕形成，尤當(dāng)＜5歲發(fā)生UTI，上尿路感染時(shí)可致腎瘢痕形成，此不僅影響腎的正常生長(zhǎng)發(fā)育，且其后可致發(fā)生高血壓，少數(shù)還可影響腎功能

臨床表現(xiàn)

1.急性UTI時(shí)的臨床表現(xiàn)因年齡而異
（1)新生兒期：以全身癥狀為主，發(fā)熱（或體溫不升)、拒乳、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹、體重不增、黃疸。部分小兒神經(jīng)系有煩躁、嗜睡，嚴(yán)重者驚厥。此期的UTI多由血行感染而引起，半數(shù)伴有敗血癥。
（2)嬰幼兒:仍以全身癥狀為主，發(fā)熱、食欲不振、嘔吐、腹脹、腹痛等。隨年齡增長(zhǎng)而顯示有尿頻、尿急、尿痛；此外可表現(xiàn)有排尿時(shí)哭鬧、頑固性尿布疹，部分小兒遺尿。
（3)學(xué)齡兒童:下尿路感染時(shí)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，有時(shí)有終末血尿、遺尿。上尿路感染則還有全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、腰痛。
2.慢性UTI 病情遷延或反復(fù)發(fā)作超過(guò)6個(gè)月。癥狀輕重不一。輕者無(wú)明顯癥狀僅尿檢異常，也可間歇發(fā)熱、蒼白、乏力、消瘦、腰痛、貧血、尿濃縮差而夜尿多，還可有血壓高、生長(zhǎng)緩慢、腎功能減退。此類應(yīng)注意有無(wú)反流或先天尿路結(jié)構(gòu)的異常。
3.上或下尿路感染的鑒別在年幼兒較困難。一般而言上尿路感染時(shí)全身癥狀（發(fā)熱)，全身炎癥反應(yīng)〔如血沉快、C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性〕明顯；尿濃縮功能減退，尿酶及尿β2-微球蛋白增加

實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

1.尿液檢查 離心尿沉渣鏡檢白細(xì)胞多≥5個(gè)/HP，還可見(jiàn)成堆白細(xì)胞、白細(xì)胞管型。腎實(shí)質(zhì)受累還可有蛋白尿。部分UTI尿中有紅細(xì)胞。
（1)尿亞硝酸鹽檢測(cè):含有硝酸鹽還原酶的細(xì)菌在尿中增殖時(shí)，可將尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，后者與試帶中對(duì)氨苯砷酸發(fā)生重氮反應(yīng)而顯色。大腸桿菌和克雷伯菌感染呈陽(yáng)性反應(yīng)；而不含該酶的病原體（如球菌、真菌、支原體等)感染則呈陰性反應(yīng)。
（2)尿白細(xì)胞酯酶的檢測(cè)：白細(xì)胞含有特異的酯酶，可作用于試帶之吲哚酚酯產(chǎn)生吲哚，后者與重氮鹽發(fā)生顏色反應(yīng)，從而測(cè)知尿中有白細(xì)胞。當(dāng)尿中白細(xì)胞25/μl，鏡下0～4個(gè)/HPF時(shí)即呈陽(yáng)性。但應(yīng)注意尿中大量蛋白先鋒霉素Ⅳ或慶大霉素可呈假陰性反應(yīng)，服用呋喃妥因可呈假陽(yáng)性反應(yīng)。
2.尿液細(xì)菌學(xué)檢查 尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù):清潔中段尿培養(yǎng)，當(dāng)＞105/ml時(shí)可確診UTI，當(dāng)＜103/ml為污染。但如多次培養(yǎng)同一菌屬也支持UTI，當(dāng)臨床反復(fù)UTI而培養(yǎng)陰性時(shí)應(yīng)考慮L型細(xì)菌感染，可加做高滲培養(yǎng)。如以恥骨上穿刺留取尿液，則培養(yǎng)陽(yáng)性即有診斷價(jià)值。
以新鮮尿滴于玻片，干燥后行革蘭染色，以油鏡檢菌，當(dāng)≥1個(gè)/HPF也具診斷價(jià)值。
3.其他檢查
（1)新生兒、嬰兒UTI應(yīng)做血培養(yǎng)。
（2)嬰幼兒（尤其是男嬰)患者應(yīng)作以下檢查：
1)B型超聲檢查：以了解腎大小、形態(tài)、有無(wú)積水、結(jié)石、畸形。
2)X線檢查:包括腹部平片，靜脈腎盂造影、排泄性膀胱尿道造影以了解腎大小，形態(tài)、有無(wú)尿路梗阻、結(jié)石、積水、瘢痕、有無(wú)膀胱輸尿管反流。
3)核素檢查：了解分腎功能，判斷尿路梗阻；二巰基琥珀酸掃描對(duì)腎瘢痕有診斷價(jià)值。
（3)反復(fù)或慢性UTI應(yīng)作有關(guān)腎實(shí)質(zhì)損傷的有關(guān)檢查。

診斷及鑒別診斷

診斷及鑒別診斷
（一)診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。凡符合以下兩條件者可確診：
1.中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)＞105/ml
2.離心尿沉渣白細(xì)胞多5個(gè)/HPF，或有尿路感染癥狀者。對(duì)菌落計(jì)數(shù)103～105/ml者復(fù)查，或做尿液涂片檢菌。
應(yīng)盡可能區(qū)分上或下尿路感染:一般而言上尿路感染時(shí)尿液中白細(xì)胞管型、尿酶增高；尿濃縮功能可減退，并常有炎癥的全身性反應(yīng)如發(fā)熱、血沉快。C反應(yīng)蛋白增高、血中前降鈣素增高，此外核素掃描等檢查也可提供參考。
在小兒時(shí)期尤應(yīng)注意（尤其是反復(fù)發(fā)生或慢性UTI)，應(yīng)特別注意檢查有無(wú)尿路解剖或功能異常，如尿路畸形、梗阻、反流等因素存在。
（二)鑒別診斷
1.急性腎小球腎炎 早期也可有輕度尿路刺激癥狀，尿中也可除紅細(xì)胞外檢到白細(xì)胞，但多伴水腫、高血壓及一定程度蛋白尿。
2.腎結(jié)核 也常有尿頻、尿急、尿痛和膿尿。因腎結(jié)核屬繼發(fā)結(jié)核，多可檢到肺部原發(fā)灶，起病緩、常伴慢性結(jié)核中毒癥狀。尿中可檢到抗酸桿菌、PPD呈陽(yáng)性，靜脈腎盂造影常顯示腎盞破壞性改變等改變。
3.高鈣尿癥 也可呈尿路刺激征，尿中白細(xì)胞、紅細(xì)胞增多；尿鈣檢查可鑒別

治療

1.治療原則 及時(shí)積極控制感染，去除誘因，防止腎瘢痕形成，具體方案依年齡、臨床表現(xiàn)、有無(wú)尿路結(jié)構(gòu)及功能異常而異。
2.―般治療 保證足夠液量，注意外陰清潔，保持大便通暢。
3.抗菌藥物 在選用藥物時(shí)應(yīng)注意:①應(yīng)在投藥前行尿細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)。②留取上述尿液標(biāo)本后即應(yīng)及時(shí)投藥治療，在藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果獲得之前選用藥物之原則為:上尿路感染選用血濃度高者，下尿路感染選用尿液濃度高者。不易區(qū)別上下尿路時(shí)，或嬰幼兒、或有全身癥狀者依上尿路感染原則處理。③有效的抗菌治療于24小時(shí)菌尿應(yīng)消失，2～3天癥狀好轉(zhuǎn)，否則提示耐藥或?yàn)閺?fù)雜性尿路感染。常用藥物如下：
（1)青霉素類:如氨芐青霉素、阿莫西林、可口服或靜脈給藥。但部分感染耐藥。
（2)頭孢菌素類:二代或三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等�？咕�譜廣，作用強(qiáng)。長(zhǎng)時(shí)用應(yīng)注意菌群失調(diào)。
（3)磺胺類:如復(fù)方磺胺甲惡唑，輕癥和下尿路感染時(shí)，此類藥物尿中濃度高，用藥過(guò)程中注意多飲水，必要時(shí)服用碳酸氫鈉，防藥物結(jié)晶損傷腎臟。
（4)呋喃妥因:抗菌譜廣，對(duì)大腸桿菌感染效果好，較少耐藥，口服5～10mg／（kg•d)分次服。有時(shí)有胃腸反應(yīng)。小嬰兒少用。
一般而言上尿路感染尤其是嬰幼兒常兩種藥物，靜脈投藥。一般療程10～14天。反復(fù)發(fā)作者則于急性癥狀控制后采用有效藥物中之一種，給予小劑量（一般為原量的1/3)每晚睡前1次頓服，每2～3周后換用另一種有效藥物，如此數(shù)種藥物輪換治療，療程應(yīng)用3個(gè)月～1年。
4.對(duì)有尿路結(jié)構(gòu)或功能異常者給予相應(yīng)治療。
5.因易復(fù)發(fā)，故急期治療后每月隨訪，至少3個(gè)月。反復(fù)發(fā)作者，每3個(gè)月復(fù)查，至少2年