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汗液測定:患者汗液中Cl-達100 mmol/L,而同時檢測的正常成年人為27 mmol/L。符合CF的診斷。
汗液檢測的方法如下:暴露右側上肢,酒精擦洗局部皮膚,剪5 cm×5 cm 8層紗布2片,分別浸潤0.5% 硝酸皮魯卡品(毛果蕓香堿)和6% 硫酸鎂,前者置于前臂內側,后者置于上臂內側。用束帶固定電極片于紗布上,接通電極,陽極接皮魯卡品紗布,陰極接硫酸鎂紗布。從0.5 mA開始,逐漸增加電流至4 mA,維持5 min,取下電極和紗布,去離子水擦洗自然風干。取預先稱重之紗布,原位覆蓋皮魯卡品導入部位皮膚,以不透水貼膜封閉,30 min后取下,紗布稱重,計算紗布吸汗重量并用去離子水倍比稀釋后3 000 rpm離心5 min。分別測定試管中的[Cl-]和[Na+]。
CF是一種單基因常染色體隱性遺傳疾病。其基因定位7q,編碼CFTR(囊性纖維化跨膜調控子)蛋白。白種人中70%突變?yōu)棣508,已發(fā)現(xiàn)突變類型達800余種。但是國人病例中9例經基因測序,無一例為ΔF508突變,均為少見突變。值得注意的是突變類型與臨床癥狀嚴重程度沒有明顯聯(lián)系。在白種人中的基因攜帶率1/25,活嬰患病率1/2500,而夏威夷基因篩查發(fā)現(xiàn)亞裔CF發(fā)病率僅為1/9萬。截至2006年,有人報告的國人CF患者不超過20例。
上皮功能障礙引起了離子轉運功能異常。CFTR的基因結構是由1480個氨基酸組成的跨膜蛋白。其功能為:由cAMP調控的ATP介導的Cl-通道,同時也是其他離子通道的調控子,對鈉離子通道有抑制作用。在氣道上皮中,正常的離子轉運模式是鈉通道從腔內吸收鈉離子。CF時由于氯通道的缺失或功能障礙,向膜外的分泌減少,膜內外的負向電位差增大,鈉的重吸收增加,減少了黏液中的水和鹽的成分,并耗竭了總纖毛液,使氣道中的黏液不能在纖毛擺動和咳嗽時被正常清除。因而出現(xiàn)反復慢性氣道感染,最終導致支氣管擴張,由于受累的部位不同,還可以出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全、腸功能紊亂、汗腺功能異常及泌尿生殖功能障礙等多系統(tǒng)損害。
本病目前尚沒有特效治療。截至2006年已完成或進行中的CF基因治療臨床研究共有21項,均中止于1期或2期。呼吸道上皮基因轉入的可行性已被反復證實,其安全性在大部分試驗中也得到肯定,但是如何使治療基因更有效的轉入并更持久的表達,成為研究的前沿課題和難點。目前的治療主要是對癥支持治療包括吸入支氣管擴張劑、黏痰溶解劑,必要時應用靜脈抗生素抗感染,胸部理療,肺部體位引流等;同時輔以高蛋白、高熱量營養(yǎng)支持,胰酶促進消化。目前在良好的預防和治療下,患者壽命可達40歲以上。另外CF的患者中可以有15%~20%合并變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)。 醫(yī)學全在線www.med126.com
患者查血IgE>5000 KU/L(正常60 KU/L),ABPA過敏原篩查示吸入物過敏原篩查3級,煙曲霉菌4級,鏈格孢子菌4級。痰培養(yǎng)多次未培養(yǎng)出曲霉菌,因此未能確定ABPA的診斷。入院后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果,予丁胺卡那霉素200 mg qd、哌拉西林2 g q6h抗感染治療1周,同時輔以營養(yǎng)支持、吸氧、袪痰及體位引流治療,患者體溫正常,痰量明顯減少,痰中異味消失。
最后診斷:囊性纖維化,支氣管擴張,胰腺外分泌功能不全,生長發(fā)育遲滯,慢性丙型肝炎,變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病不除外。
點評
支氣管擴張癥(簡稱支擴癥)在呼吸系疾病中較為常見,其診斷治療均不太引起醫(yī)生們的注意。本例患者雖然曾因為消化系統(tǒng)癥狀住院檢查,對他的呼吸道疾病僅停留在 “支擴癥”而已。而這次他的經治醫(yī)生們不但治療他的“支擴癥”,同時重視他的全身表現(xiàn),細致詢問病史,全面檢查,從而考慮到囊性纖維化(CF)的可能性。這是此例不同平常的第一點�；貞浧饋�,過去在我院呼吸科查房時,曾經數(shù)次討論這一疾病的其他不同患者,認為需要進行鑒別診斷,但均因此病罕見,缺少確診手段而不了了之。這次經治醫(yī)生們就根據(jù)文獻記載的診斷方法自己摸索,以正常人為對照,測得患者汗液中的鈉離子含量高出2倍多,再結合其他系統(tǒng)的表現(xiàn)得出CF的臨床診斷,于是對患者的預后轉歸做出較為確切的估價,使其家屬也能有所了解。在我記憶中這是北京協(xié)和醫(yī)院確診的第一例囊性纖維化伴支擴癥的病例。我個人認為即便未能進行基因鑒定,也能臨床診斷了,這種在患者床邊,針對臨床需要進行研究的做法應當是本例的第二個特點。的確,有時候再多做一點努力,是可以達到真理彼岸的。
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