病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范婦科病歷

婦科檢查

外陰  發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰毛分布均勻，兩側(cè)大小陰唇對(duì)稱(chēng)，會(huì)陰Ⅱ°陳舊性裂傷，尿道口正常，前庭大腺不腫大。

陰道  伸展性好，粘膜色澤淡紅，有少量淡黃色粘液樣分泌物。

宮頸  光滑、肥大、稍硬，頸口呈橫形裂。

宮體  宮體界線不清，包塊幾乎占據(jù)整個(gè)盆腔，下端與宮頸相連，底部高出盆腔達(dá)下腹腔，似妊娠5月大小的子宮，包塊右側(cè)較光滑，左側(cè)明顯高低不平，質(zhì)硬，偏于左側(cè)，與左盆壁貼緊，不能推動(dòng)。

附件  右側(cè)附件增厚，有壓痛。左側(cè)觸不到，因腫塊向左緊靠盆壁。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞8.6×10⁹/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝時(shí)間均為1min，血沉20mm/h。

尿常規(guī)：蛋白微量，白細(xì)胞1～2/HP，紅細(xì)胞0～4/HP。

肝、腎功能：正常。

白帶：滴蟲(chóng)及真菌陰性。宮頸刮片：無(wú)廇細(xì)胞。

心肺X線透視：正常。

B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示子宮肌瘤可能。

小結(jié)

已婚女性，40歲，因發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)包塊1年，近3個(gè)月明顯增大，而于1991-11-7入院�；颊哂谌ツ�10月20日開(kāi)始畏寒發(fā)熱，下腹部間歇性隱痛，曾住院，經(jīng)中、西醫(yī)診治，效果不明顯。入院前，我院婦科門(mén)診查見(jiàn)子宮增大如小兒頭，表面不規(guī)則。平素體質(zhì)尚可，近年全身浮腫，服利尿藥可消腫，近3月來(lái)有經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)。7年前曾行人工流產(chǎn)，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宮頸癌”。體檢：一般情況及心、肺無(wú)異常，下腹臍下偏左可觸及一不規(guī)則、質(zhì)地堅(jiān)韌、不活動(dòng)、無(wú)壓痛的小兒頭大包塊，叩診實(shí)音。婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占整個(gè)盆腔，達(dá)盆腔底偏左側(cè)，約似孕5月的子宮。包塊右側(cè)較光滑，左側(cè)高低不平，質(zhì)硬，與左盆壁緊貼，不活動(dòng)。右側(cè)附件增厚、壓痛，左側(cè)附件觸診不清楚。B型超聲波提示子宮肌瘤。血、尿、糞、白帶及宮頸刮片常規(guī)檢驗(yàn)無(wú)異常，肝、腎功能正常。

病程記錄

11991-11-7

患者40歲，因發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)包塊1年，近3個(gè)月明顯增大，門(mén)診行B型超聲波檢查，提示“子宮肌瘤”可能，要求手術(shù)治療，而于1991年11月7日入院�；颊咂剿厣眢w尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流產(chǎn)一次。經(jīng)入院后行婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占據(jù)整個(gè)盆腔，約似5個(gè)月大小的孕子宮。包塊右側(cè)較光滑，左側(cè)明顯高低不平。目前病人情況良好，大小便正常，食欲好，訴睡眠差，已開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑：氯氮卓（利眠寧）10mg，每晚睡前服。術(shù)前血、尿、糞三項(xiàng)常規(guī)及肝、腎功能均正常，胸透正常。待主治醫(yī)師檢查后，再?zèng)Q定手術(shù)日期。

陸永健/方建明

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