2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學二復習指導：抗痛風藥
抗痛風藥的藥理作用與臨床評價(2015年A型題，2017年A型題，共2分)
(一)痛風概念
是因血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的一組綜合征，臨床表現(xiàn)為急性或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風石和高尿酸血癥等。
(二)抗痛風藥根據(jù)其作用機制分類：
(1)抑制粒細胞浸潤，選擇性抗急性痛風性關(guān)節(jié)炎藥。
(2)抑制尿酸生成藥。
(3)促進尿酸排泄藥。
(4)促進尿酸分解藥。
(三)每種抗痛風藥的作用特點
1.選擇性抗痛風性關(guān)節(jié)炎藥-秋水仙堿
(1)秋水仙堿的作用通過：①抑制粒細胞侵潤和白細胞趨化。②抑制磷脂酶A2，減少單核細胞和中性白細胞釋放前列腺素和白三烯。③抑制局部細胞產(chǎn)生 IL-6 等，從而達到控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應。
(2)適應證：用于急性期痛風性關(guān)節(jié)炎、短期預防痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
2.抑制尿酸生成藥-別嘌醇
(1)別嘌醇為黃嘌呤氧化酶(XOR)抑制劑，是目前常用抑制尿酸合成的藥物。
①別嘌醇及其代謝物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。
②防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)，有助于痛風患者組織內(nèi)尿酸結(jié)晶重新溶解。
③抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。
(2)適應證：用于具有痛風史的高尿酸血癥，預防痛風關(guān)節(jié)炎的復發(fā)。
3.促進尿酸排泄藥
(2)本類藥可抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加，從而降低血尿酸濃度，減少尿酸沉積，亦促進尿酸結(jié)晶的重新溶解。
(3)苯溴馬隆的適應證：用于具痛風史的高尿酸血癥，慢性痛風性關(guān)節(jié)炎或痛風石伴高尿酸血癥者。
4.促進尿酸分解藥
人體內(nèi)沒有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促進尿酸分解，將尿酸轉(zhuǎn)化為一種溶解性更好的尿囊素，且易被腎臟排泄，降低尿酸水平，是對抗痛風的另一治療途徑。
(四)典型的不良反應
1.抗白細胞趨化藥(秋水仙堿)
(1)常見尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿，嚴重者可致死;
(2)晚期中毒癥狀有血尿、少尿、腎衰竭。
(3)長期應用可引起骨髓造血功能抑制，如粒細胞和血小板計數(shù)減少、再生障礙性貧血等。
2.抑制尿酸生成藥(別嘌醇)
典型的不良反應有剝脫性皮炎、血小板計數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。
3.促尿酸排泄藥(丙磺舒、苯溴馬隆)
少見尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風團、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風急性發(fā)作
(五)禁忌癥
1.妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用。
2.骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用秋水仙堿。
3.痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。
抗痛風藥的用藥監(jiān)護(2015年A型題，2016年A型題，2017年A型題、X型題，共4分)
痛風首選非藥物治療，包括禁酒(啤酒、白酒)、飲食控制(限制嘌呤攝入，應<100-150mg) 、堿化尿液、生活調(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)極為重要。如能堅持可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應和劑量。
(一)堅持按痛風的分期給藥
(1)急性發(fā)作期應控制關(guān)節(jié)炎癥和發(fā)作、抑制粒細胞浸潤和白細胞趨化或減少細胞壞死、緩解疼痛。常用非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿，如上述兩類藥效果差或不宜應用時可考慮應用糖皮質(zhì)激素(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或口服)。
(2)緩解期在關(guān)節(jié)炎癥控制后1—2周開始抑酸藥別嘌醇治療，以控制血尿酸水平，預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，減少尿酸結(jié)石所致關(guān)節(jié)骨破壞、腎結(jié)石形成。緩解期盡快排酸和抑制尿酸合成。
(3)慢性期應長期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進尿酸排泄藥(促使尿酸通過腎臟排泄的苯溴馬隆和丙磺舒)。
(4)當急性發(fā)作期、病情突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)時，應及時給予非甾體抗炎藥或秋水仙堿。
(二)謹慎選用秋水仙堿
(1)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風發(fā)作期也不要靜脈和口服途徑并用。
(2)對老年人及肝腎功能有潛在損害者應減少秋水仙堿劑量。
(3)秋水仙堿過量口服或靜脈給藥時會出現(xiàn)嚴重的毒性反應甚至導致死亡，為預防痛風長期服用秋水仙堿可引起肌炎和周圍神經(jīng)病變，后者往往不易恢復。目前不主張將秋水仙堿作為長期預防痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的藥物。
(4)與維生素B6合用可減輕本品毒性;長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良。
(5)靜脈注射秋水仙堿只用于禁食患者，如手術(shù)后痛風發(fā)作。藥物一定要適量稀釋，否則會引起局部靜脈炎。
(三)痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥
(1)別嘌醇本身無抗白細胞趨化、抗炎或鎮(zhèn)痛作用，在急性期應用無直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥，引起痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
(2)別嘌呤用藥初期可能誘發(fā)痛風，應用初始 4-8 周內(nèi)可與小劑量的秋水仙堿聯(lián)合應用。
(四)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥
痛風早、中期以選擇排酸藥為主，中、晚期以選抑酸藥或促尿酸分解藥為主。服用丙磺舒期間應保持攝入足量水(2500ml/d 左右)，并適當補充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性， 保持尿道通暢，防止形成腎結(jié)石，必要時同時服用枸櫞酸鉀。服用苯溴馬隆過程中應多飲水，堿化尿液。
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