第29題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：《希波克拉底誓言》；
希波克拉底（公元460～337）是古希臘醫(yī)學(xué)家，西方醫(yī)學(xué)的奠基人。他提出了“液體學(xué)說(shuō)”和功能整體的觀(guān)點(diǎn)。他的主要著作《希波克拉底文集》中，有很多部分談到了醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題，其中“誓言”充分體現(xiàn)了希波克拉底學(xué)派的道德理想，也反映出當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)團(tuán)體和行會(huì)組織的倫理準(zhǔn)則。“誓言”中提出不傷害原則、為病人利益原則和保密原則，成為西方醫(yī)學(xué)道德的傳統(tǒng)和規(guī)范，對(duì)后世具有廣泛影響，也成為后來(lái)學(xué)醫(yī)者宣誓的誓詞。當(dāng)然，“誓言”本身也有時(shí)代的局限性。
第30題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)2：“大醫(yī)精誠(chéng)”；
“大醫(yī)精誠(chéng)”是我國(guó)唐代偉大醫(yī)學(xué)家孫思邈(公元581～682年)的名著《千金要方》中的一個(gè)篇章，他在文中主張大醫(yī)必須“精”和“誠(chéng)”。所謂“精”就是要求醫(yī)家不斷地學(xué)習(xí)、提高醫(yī)療技術(shù)，達(dá)到醫(yī)術(shù)精湛；所謂“誠(chéng)”就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)家應(yīng)具有高尚的醫(yī)學(xué)道德，并明確指出醫(yī)家要有“大慈側(cè)隱之心”，不得追求名利，對(duì)病人應(yīng)當(dāng)“普同一等”、“一心赴救”、認(rèn)真負(fù)責(zé)，不得浮夸自吹、低毀他人等。只有具備“精”和“誠(chéng)”的醫(yī)家才是“大醫(yī)”，即高尚優(yōu)秀的醫(yī)家。孫思遞本人身體力行，不但醫(yī)術(shù)精湛，而且醫(yī)德高尚，為歷代醫(yī)家所推崇，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)更上醫(yī)學(xué)道德的開(kāi)拓者，被稱(chēng)為“藥王”。
第31題
試題答案：D
第32題
試題答案：C
第33題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：支氣管哮喘的治療與教育管理；
1．脫離變應(yīng)原
應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激（冷空氣等），防治呼吸道感染。
2．藥物治療：平喘藥物治療。平喘藥物包括以下幾種：
（1）β2受體激動(dòng)劑：此類(lèi)藥物可舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放，具有明顯的解痙平喘作用。其主要不良反應(yīng)是可引起肌肉震顫、心率增快，甚至出現(xiàn)室性期前收縮等，久用還可使β2受體敏感性降低，支氣管舒張作用減弱，故不主張長(zhǎng)期應(yīng)用。常用藥物有：
①沙丁胺醇（舒喘靈）：口服2～4mg，每日3次；或用氣霧劑噴吸100～200μg，每日3～4次。
②特布他林（博利康尼）：口服2.5mg，每日3次；或用氣霧劑噴吸0.25～0.5mg，每日3～4次。
③丙卡特羅（美喘清）：口服25～50μg，每日2次，本藥平喘作用可維持12小時(shí)。
④沙美特羅（施立穩(wěn)）：氣霧劑吸入，平喘作用可持續(xù)12小時(shí)以上，用量25～50μg，每日服藥2次。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑尤適用于慢性哮喘和夜間哮喘。
（2）茶堿類(lèi)藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，可興奮呼吸中樞和呼吸肌，小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關(guān)，目前認(rèn)為有效安全的茶堿血藥濃度為5～15mg/L，若＞20mg/L則不良反應(yīng)明顯增多。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎功能不全者，以及合用紅霉素、喹諾酮類(lèi)抗菌藥、西咪替丁時(shí)可延長(zhǎng)茶堿的半衰期，使其血藥濃度增高。常用制劑有氨茶堿，口服0.1～0.2g，每日3次。由于靜脈推注氨茶堿可引起心律失常和猝死等嚴(yán)重反應(yīng)，故近年來(lái)多主張將氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，每日2次�？诜鑹A緩解片（如舒弗美0.1～0.2g，每12小時(shí)1次）和茶堿控釋片（如葆樂(lè)輝0.4g 每24小時(shí)1次）常能維持較理想的血藥濃度。
（3）抗膽堿能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其舒張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢。常用制劑為溴化異丙托品氣霧劑，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此藥與沙丁胺醇聯(lián)合（可必特氣霧劑）吸入治療效果更好。
（4）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）：激素是最有效的抗炎藥物。其作用機(jī)制為干擾花生四烯酸代謝，阻止白三烯及前列腺素合成；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子生成；抑制炎癥細(xì)胞遷移與活化；增加氣道平滑肌對(duì)β2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)性。
吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松（必可酮），規(guī)則吸藥1周后可逐漸出現(xiàn)療效，使氣道高反應(yīng)性降低。氣霧吸入劑量100～200μg，每日3～4次。因長(zhǎng)期使用可繼發(fā)口咽部念珠菌感染故每次吸藥后應(yīng)清漱口咽以避免其發(fā)生。布地奈德（普米克）抗炎作用更強(qiáng)，局部作用持續(xù)較長(zhǎng)，全身副作用更少，氣霧吸入劑量200～400μg，每日2次，維持治療時(shí)劑量減半。中度以上哮喘患者需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素維持治療。哮喘急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服激素，以防病情變化，一般用潑尼松、潑尼松龍，每日30～40mg口服，病情控制后逐漸減量、停藥。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍治療。
（5）白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在道聚集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，參與氣道炎癥和重構(gòu)的過(guò)程，是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的重要介質(zhì)。白三烯拮抗劑有5-脂氧抑制劑和半胱氨酰白三烯受體抗結(jié)劑。常用藥物有扎魯司特，每次20mg，每日2次，或孟魯司特，每次10mg。每日1次�？捎休p微的胃腸道癥狀、藥疹等不良反應(yīng)，停用藥物后可恢復(fù)正常。適合于12歲以上兒童和成人。
（6）色甘酸鈉：為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，霧化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。
（7）酮替花和新一代組胺H1受體拮抗劑在輕度哮喘和季節(jié)性哮喘有一定療效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。
3．急性發(fā)作期的治療
急性發(fā)作治療的目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥。
（1）輕度：間斷吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受體激動(dòng)劑，不能控制加服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅或沙美特羅或班布特羅。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入。
（2）中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖40ml中緩慢靜注，如仍不能控制，加用異丙托溴銨氣霧劑吸入或加服白三烯拮抗劑，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（＞600μg/d）或口服強(qiáng)的松60mg/d。
（3）重度至危重度
①糖皮質(zhì)激素：是治療重癥哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氫化可的松，每日300～600mg，分次靜脈滴注。或用甲基潑尼松龍每日120～240mg，分次靜脈滴注。
②平喘藥物：重癥哮喘吸入和口服藥物療效很差，應(yīng)靜脈滴注平喘藥物。常用氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每8小時(shí)1次。
③氧療：重癥哮喘一般應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量為2～3L/min的氧，以糾正低氧血癥，使PaO2＞60mmHg（8kPa）。一般氧療無(wú)效者可考慮面罩通氣治療。醫(yī)學(xué).全在.線(xiàn)www.med126.com
④糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：重癥哮喘患者因大量出汗、張口呼吸，以及茶堿的利尿作用，常有嚴(yán)重失水。補(bǔ)液可糾正失水而使痰液變稀易于咳出，對(duì)祛痰和平喘均很重要。每日補(bǔ)液量一般為2500～3000ml，靜脈給予等滲液體。重癥哮喘常因缺氧、進(jìn)食量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒，糾正酸中毒可恢復(fù)支氣管對(duì)平喘藥的效應(yīng)，常用5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)，一日量不超過(guò)400ml。此外，部分病人可因失水而出現(xiàn)低鉀、低鈉，不利于呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時(shí)補(bǔ)充。
⑤控制感染：重癥哮喘常因氣道分泌物增加、引流不暢，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因，而易于繼發(fā)呼吸道感染，應(yīng)使用抗生素治療和預(yù)防感染。
⑥機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用：對(duì)于常規(guī)藥物治療無(wú)效的重癥哮喘患者，機(jī)械輔助通氣是有效的治療手段，可大大降低哮喘患者的病死率。氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸肌恢復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)，常提示呼吸肌的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣治療，以利于呼吸肌功能的恢復(fù)。
機(jī)械輔助通氣的指征為：①呼吸表淺有暫停現(xiàn)象；②神志不清或昏迷；③充分氧療后PaO2＜60mmHg（8kPa）；④PaO2＞50mmHg（6.7kPa）。
4．非急性發(fā)作的治療
主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。
（1）間歇至輕度：按需吸入或口服β2受體激動(dòng)劑，或小劑量氨茶堿口服。也可定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤200μg/d）。
（2）中度：按需吸入β2受體激動(dòng)劑，效果不佳改用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片，口服小劑量控釋茶堿，加用白三烯受體拮抗劑口服、加用抗膽堿藥，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg/d。
（3）重度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑加白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素＞600μg/d。若癥狀不緩解，需規(guī)則口服糖皮質(zhì)激素，盡可能維持在≤10mg/d。
5．教育與管理
哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。
（1）教育患者需要了解或掌握的內(nèi)容包括：
①相信通過(guò)治療可以控制哮喘發(fā)作；
②了解哮喘的促（誘）發(fā)因素以及避免誘因的方法；
③簡(jiǎn)單了解哮喘發(fā)病機(jī)制；
④熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理方法；
⑤學(xué)會(huì)使用峰流速儀的方法來(lái)自我監(jiān)控病情；
⑥學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的自救方法；
⑦了解正確使用各種藥物；
⑧掌握正確使用氣霧劑的方法；
⑨知道什么情況下必找醫(yī)生；
⑩與醫(yī)生共同制定防止復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案。
2．長(zhǎng)期管理
①患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系；
②規(guī)律的峰流速（PEF）儀監(jiān)測(cè)，以便客觀(guān)評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作程度；
③避免和控制促（誘）發(fā)因素；
④制定長(zhǎng)期用藥計(jì)劃；
⑤長(zhǎng)期定期隨方保健。
3．哮喘管理成功的目標(biāo)
①盡可能控制、消除有關(guān)癥狀；
②預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達(dá)到最低限度；
③使肺功能盡可能接近正常水平；
④保證患者能正常參加活動(dòng)；
⑤β2受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用也能控制病情；
⑥任何藥物副作用減至最少（或無(wú)）；
⑦預(yù)防發(fā)展成為不可逆的氣道阻塞；
⑧防止患者發(fā)生猝死。
