肛門、直腸良性病變
(一)痔
概念
痔是直腸下端、肛門邊緣的靜脈叢瘀血、擴(kuò)張所形成的柔軟的靜脈團(tuán)。多見于成年人。
原因
①習(xí)慣性便秘，腹壓增加；②經(jīng)常吃刺激性食物及飲酒；③慢性腹瀉；④門靜脈壓力增高；⑤妊娠、盆腔腫瘤、排尿困難等；⑥年老體弱、肌肉無力、組織松弛。
臨床表現(xiàn)
(1)便血 無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見癥狀。因糞便擦破痔膜；出現(xiàn)便時(shí)滴血或便紙上帶血，少數(shù)呈噴射狀出血，可自行停止。便秘、飲酒及食刺食物是出血的誘因。長期出血可導(dǎo)致缺鐵性貧血。
(2)痔塊脫出 第二、三、四期內(nèi)痔或混合痔可出現(xiàn)痔塊脫出。輕者在排便時(shí)脫出，便后自行回復(fù)，逐漸加重，在排便后需用手輔助才可還納。嚴(yán)重者在咳嗽、活動時(shí)都可脫出，甚至痔塊持續(xù)性地脫出于肛門外。
(3)疼痛 單純性內(nèi)痔無疼痛，可有墜脹感。當(dāng)合并有血栓形成、嵌頓、感染等情況時(shí)，才感到疼痛。內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓和血栓性外痔在發(fā)病的最初1-3天，患者疼痛劇烈，坐立不安，行動不便。
(4)瘙癢 痔塊脫出時(shí)常有黏液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚。引起瘙癢。局部衛(wèi)生情況改善后，癥狀減輕或消失。
診斷要點(diǎn)
1．詳詢發(fā)生痔的誘因 如長期便秘、妊娠、門靜脈高壓癥等，以及排便習(xí)慣，大便時(shí)有無疼痛、出血及腫物脫出等。
2．體檢注意有無全身性疾病局部檢查按視診、直腸指診及肛門鏡檢查順序進(jìn)行，注意內(nèi)痔、外痔或混合痔的部位、數(shù)目，有無血栓形成，有無其他肛門直腸疾病。必要時(shí)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。
鑒別診斷
1．直腸癌 肛門指診時(shí)可觸及高低不平的硬塊，直腸鏡檢查可幫助診斷。
2．直腸息肉 圓形帶蒂，實(shí)質(zhì)性，可活動，多見于兒童。
3．直腸脫垂 直腸脫垂黏膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；環(huán)形痔黏膜呈梅花狀，括約肌不松弛。
進(jìn)一步檢查
1．肛門指診。
2．特殊檢查 直腸鏡檢查。
治療原則
1．血栓性外痔 輕者用熱水坐浴或熱敷治療；重者可在局麻下切開其表面皮膚，取出血栓，引流創(chuàng)口。
2．內(nèi)痔及混合痔的治療 按患者具體情況選用下述方法
(1)內(nèi)痔注射療法。
(2)小膠圈套扎法。
(3)有條件時(shí)對內(nèi)痔可選用冷凍、微波或激光療法。
(4)手術(shù)切除 混合痔(特別是外痔為主的混合痔)及較大內(nèi)痔，醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.可采用外剝內(nèi)扎術(shù)(外痔部分剝離切除、內(nèi)痔部分縫扎切除)。每次切除不超過3個(gè)，每個(gè)手術(shù)切除部位之間應(yīng)有足夠的正常黏膜，可減少術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥。嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔，可采用痔環(huán)形切除術(shù)。
3．妊娠患者以非手術(shù)療法為主。
4；痔脫垂并有水腫及感染者，一般先行非手術(shù)療法。
5．治療后應(yīng)矯正便秘習(xí)慣，減少復(fù)發(fā)。
(二)肛裂
概念
肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長0．5-1．0cm，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青中年人。絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。若側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病(如結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎及Crohn病等)或腫瘤的可能。
病因
肛裂的病因尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。長期便秘、糞便干結(jié)引起的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂形成的直接原因。肛管外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、較堅(jiān)硬，醫(yī)學(xué)全在.線提供此區(qū)域血供亦差；肛管與直腸成角相延續(xù)，排便時(shí)，肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處易受損傷。
診斷要點(diǎn)
1．詢問肛門部疼痛的性質(zhì)、程度及與排便的關(guān)系，糞便的性狀，是否帶血，有無便秘。
2．肛門視診注意肛管皮膚有無縱形裂隙(特別注意后方)及前哨痔，記錄其位置、數(shù)目。如有肛裂，暫不宜行直腸指診及肛門鏡檢查。治療原則
l．非手術(shù)療法 ①保持大便通暢，排便后熱水坐��；②必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥；③局部麻醉下行肛管擴(kuò)張療法；④肛門部理療。
2．手術(shù)療法 ①在局麻下行肛管擴(kuò)張療法，同時(shí)切除前哨痔及慢性肛裂；②側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)(可同時(shí)行前哨痔切除術(shù))。創(chuàng)面均應(yīng)用小凡士林紗條引流。術(shù)前僅需排空大便，術(shù)后繼續(xù)保持大便通暢及便后熱水坐浴。
