臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第10期
問題索引：
一、【問題】骨折晚期并發(fā)癥有哪些？
二、【問題】骨折愈合過程及臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)是什么？
三、【問題】開放性骨折清創(chuàng)的時(shí)間與骨折端的如何處理？
具體解答：
一、【問題】骨折晚期并發(fā)癥有哪些？
【解答】晚期并發(fā)癥
（1)墜積性肺炎： 多見于長(zhǎng)期臥床患者，尤其年老、體弱和伴有慢性病者。
（2)壓瘡：長(zhǎng)期臥床的截癱和嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者，骨突部位長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液供應(yīng)障礙，易形成壓瘡。常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。
（3)下肢深靜脈血栓形成：多見于骨盆骨折或下肢骨折，下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，靜脈血回流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。
（4)感染： 污染重或軟組織損傷重的開放性骨折，處理不當(dāng)可能發(fā)生感染，可致化膿性骨髓炎。
（5)損傷性骨化（骨化性肌炎)：由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，血腫機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成關(guān)節(jié)功能障礙。多見于肘關(guān)節(jié)，如肱骨髁上骨折反復(fù)暴力復(fù)位、牽拉所致。
（6)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位，愈合后造成關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。
（7)關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。
（8)急性骨萎縮：即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良。典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。好發(fā)于手、足骨折后。
（9)缺血性骨壞死：常見的有腕舟骨骨折后近折端缺血性壞死，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。
（10)缺血性肌攣縮：是骨折最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。
二、【問題】骨折愈合過程及臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)是什么？
【解答】1.分期 骨折愈合過程有一期愈合（直接愈合)和二期愈合（間接愈合)。
（1)一期愈合是指骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，骨折斷端可通過哈佛系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接，X線片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。
（2)臨床上骨折愈合過程多為二期愈合。通常將其分為三個(gè)階段，但三者之間又不可截然分開，而是相互交織逐漸演進(jìn)。
1)血腫炎癥機(jī)化期：骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其 周圍形成血腫，一般在傷后6～8小時(shí)。
2)原始骨痂形成期：骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長(zhǎng)入，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨-骨痂。這些骨痂不斷鈣化加強(qiáng)， 當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時(shí)，則骨折達(dá)到臨床愈合，在成人一般約需12～24 周。此時(shí)X線片上可見骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。
3)骨板形成塑形期：原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接， 這一過程約需1～2年。骨髓腔重新溝通，恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。在組織學(xué)和放射學(xué)上不留 痕跡。
2.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)臨床愈合是骨折愈合的重要階段，此時(shí)病人已可拆除外固定，通過功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。其標(biāo)準(zhǔn)為：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異�；顒�(dòng)；③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。
三、【問題】開放性骨折清創(chuàng)的時(shí)間與骨折端的如何處理？
【解答】
| 清創(chuàng)時(shí)間 | 原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。時(shí)間一般認(rèn)為在傷后6～8小時(shí)內(nèi)絕大多數(shù)能一期愈合。冬天氣溫低，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 |
| 骨折端的處理 | 既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并予復(fù)位。大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.1% 活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的完整及連續(xù)性。 |
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