導語：2012年下半年公共營養(yǎng)師考試報名已開始，醫(yī)學全在線網(wǎng)站會在第一時間發(fā)布考試報名信息以及輔導資料。預祝大家取得好成績！
燒傷是指熱力導致的皮膚和其他組織的損傷。燒傷不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會傷及肌肉、骨骼和內(nèi)臟，并可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、排泄系統(tǒng)的一系列生理改變，大面積嚴重燒傷是引起全身性傷害的復雜疾病，對燒傷患者及時合理地補充營養(yǎng)物質(zhì)，是增強機體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進機體康復的關鍵。
代謝特點
大面積燒傷可引起機體代謝改變，通常燒傷后1~2天出現(xiàn)短時間的基礎代謝降低，相當于休克期；然后出現(xiàn)代謝旺盛反應，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長時間，相當于感染期；隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機體合成代謝加強，相當于康復期。超高代謝反應主要表現(xiàn)為分解代謝增強，耗氧量及產(chǎn)熱增加，蛋白質(zhì)過度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。
1、能量代謝大面積深度燒傷時，基礎代謝率增加幅度可達50%~100%，明顯高于甲狀腺機能亢進、感染和其他嚴重創(chuàng)傷時的增加程度。患者同時伴有體溫升高和心率加快，嚴重燒傷者體溫可達38~40℃，心率達120次/分。代謝旺盛階段的長短與燒傷的程度有關醫(yī),學,全,在,線,提,供52667788.cn，嚴重燒傷患者可持續(xù)數(shù)月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時，基礎代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6~10天達到高峰，以后隨創(chuàng)面修復和感染的控制，逐漸恢復到正常水平。
2、蛋白質(zhì)代謝患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達10~20g，嚴重燒傷時達28~45g，在合并敗血癥時，每日可排出60~70g。中度燒傷時分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積達12kg�；颊叱四虻懦隽吭黾油猓瑥臒齻麆�(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機體蛋白質(zhì)的過度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過程中的每次手術(shù)切痂、植皮，以及并發(fā)敗血癥時，尿氮排出量也會顯著增加。
3、脂類代謝大面積燒傷患者在早期可出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關，而血漿甘油三酯則相對無變化。燒傷創(chuàng)面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸�；颊唧w內(nèi)兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促進了組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時，在代謝旺盛期，脂肪成為機體的主要能量來源，體內(nèi)產(chǎn)熱總量的80%來自脂肪氧化。嚴重燒傷患者，每日脂肪丟失量可高達600g以上。來源：考試大
4、碳水化合物代謝燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數(shù)在傷后2小時內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥，血液中葡萄糖來源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關。燒傷患者糖耐量水平降低，其發(fā)生機制與肝臟和細胞內(nèi)出現(xiàn)的胰島素抵抗有關。
在燒傷的應激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進了糖原異生，而胰島素是促進合成代謝的激素，抑制糖原的異生和分解。兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴重燒傷時胰島素與胰高血糖素的比值較低，導致蛋白質(zhì)分解和糖原異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進肝糖原分解的作用，以致血糖進一步升高。
5、礦物質(zhì)代謝在燒傷早期，組織細胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質(zhì)含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現(xiàn)負平衡；鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。
許多酶和蛋白質(zhì)含鋅，丟失蛋白質(zhì)的同時也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創(chuàng)面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個月。
鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會持續(xù)較長時間。
6、維生素代謝燒傷后患者體內(nèi)的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內(nèi)物質(zhì)代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。
7、酸堿平衡變化燒傷易導致酸堿平衡紊亂，常見的有以下三種情況：
代謝性酸中毒大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒常見于嚴重燒傷的早期，其發(fā)生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導致細胞乏氧及無氧酵解加強，酸性產(chǎn)物增多；②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速排出；③合并肝、腎臟功能不全。
呼吸性酸中毒嚴重燒傷時的呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)過度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導致呼吸性酸中毒的重要因素。
急性缺鉀性堿中毒燒傷患者在出現(xiàn)負氮平衡的同時，細胞內(nèi)鉀離子滲出，而細胞外的鈉離子和氫離子則進入細胞內(nèi)，結(jié)果使細胞外液中的氫離子濃度降低，當pH>7.5時便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。
營養(yǎng)治療原則燒傷后，機體對能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強合理的營養(yǎng)治療，會導致感染等并發(fā)癥，影響預后。
1、能量燒傷后機體產(chǎn)熱和耗氧量增加，能量需要量遠高于正常狀態(tài)，燒傷面積達50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計算：
成人能量需要量(kJ)=105×體重(kg)+167×燒傷面積(%)
8歲以下兒童能量需要量(kJ)=251×體重(kg)+146×燒傷面積(%)
熱氮比以628~837kJ（150~200kcal)∶1g氮為宜。
2、蛋白質(zhì)燒傷后的不同時期，機體對蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后7~16天時蛋白質(zhì)需要量最多，每日為3.20~3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對蛋白質(zhì)的需要量很大，應供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應達到120~200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占70%以上醫(yī),學.全,在.線52667788.cn。燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計算公式如下：
成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)
兒童蛋白質(zhì)需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)
并發(fā)腎功能不全、消化功能嚴重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時，應適當減少蛋白質(zhì)供給量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也應適量補充。谷氨酰胺是應激狀態(tài)下小腸粘膜的唯一能量來源，對于維持胃腸道粘膜完整性及其正常功能、預防腸源性感染具有重要作用。蛋氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)榘?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/pharm/2009/20090107120558_48129.shtml" target="_blank">胱氨酸而具有解毒作用，可保護肝臟。蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿，有抗脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代謝后在腸道內(nèi)產(chǎn)生較多的氮氣，可抑制腸道細菌的生長繁殖，預防患者發(fā)生腸源性感染。最近的研究認為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應不足，減輕分解代謝反應，促進蛋白質(zhì)合成，恢復免疫功能。
3、碳水化合物碳水化合物是能量最豐富的來源，還具有保護肝腎功能、預防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應供給碳水化合物400~600g。
4、脂肪供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%~30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計，重度燒傷者增至3~4g/kg。并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時，需適當減少脂肪供給量。
5、維生素維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多，具體量見下表。
燒傷患者的每日主要維生素需要量
燒傷面積VitA(IU)VitB1(mg)VitB2(mg)VitB6(mg)VitC(mg)
<30%1030202300
30%~50%2060404600
>50%3090606900
6、礦物質(zhì)
鈉血清鈉在燒傷后常出現(xiàn)波動，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達到平衡。但也有患者在并發(fā)高滲性脫水或敗血癥時，出現(xiàn)高鈉血癥。對于發(fā)生水腫和腎功能障礙者，需限制鈉鹽。
鉀在燒傷早期血鉀升高，但在整個燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現(xiàn)低鉀血癥，常與負氮平衡同時存在。在供給大量蛋白質(zhì)的同時需補充鉀，以促進機體對氮的有效利用。每供給1g氮，應同時補充195~234mg（5~6mmol)鉀。
鋅機體含鋅總量的大約20%分布在皮膚，多與蛋白質(zhì)結(jié)合。燒傷時皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個月醫(yī),學.全,在.線52667788.cn。口服硫酸鋅可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時間，鋅對創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進作用。口服補鋅量一般應達到正常人推薦量的10倍。
磷磷可使二磷酸腺苷（ADP)進一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP)，對能量代謝很重要。血清磷降低時，應立即補充。
另外，對鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應及時補充。
7、水燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長期發(fā)燒進一步增加水分丟失。對于嚴重燒傷患者，每日應供給2500~3500ml水。
營養(yǎng)支持的選擇
應根據(jù)病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及并發(fā)癥，采用適宜的途徑供給各種營養(yǎng)素，防止發(fā)生營養(yǎng)不良，促進患者康復。
更多精彩內(nèi)容：
