（二)排氣療法
1．胸腔穿刺抽氣 適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。抽氣可加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。皮膚消毒后用氣胸針或細(xì)導(dǎo)管直接穿刺入胸腔，隨后連接于50ml或100ml注射器或氣胸機(jī)抽氣并測(cè)壓，直到患者呼吸困難緩解為止。一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣，無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了搶救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔做臨時(shí)排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉，外界空氣即不能進(jìn)入胸膜腔。
2．胸腔閉式引流 適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。無(wú)論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間，如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應(yīng)根據(jù)X線胸片或在X線透視下選擇適當(dāng)部位進(jìn)行插管排氣引流。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供
52667788.cn插管前，在選定部位先用氣胸箱測(cè)壓以了解氣胸類型，然后在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針芯，通過(guò)套管將滅菌膠管插入胸腔。亦可在切開(kāi)皮膚后，經(jīng)鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管直接送入胸膜腔。一般選用胸腔引流專用硅膠管，或外科胸腔引流管。16-22F導(dǎo)管適用于大多數(shù)患者，如有支氣管胸膜瘺或機(jī)械通氣的患者，應(yīng)選擇24-28F的大導(dǎo)管。導(dǎo)管固定后，另端可連接Heimhch單向活瓣，或置于水封瓶的水面下1-2cm（圖2-11-4)，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2cm H2O以下，插管成功則導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。對(duì)肺壓縮嚴(yán)重，時(shí)間較長(zhǎng)的患者，插管后應(yīng)夾住引流管分次引流，避免胸腔內(nèi)壓力驟降產(chǎn)生肺復(fù)張后
肺水腫。如未見(jiàn)氣泡溢出1-2天，患者氣急癥狀消失，經(jīng)透視或攝片見(jiàn)肺已全部復(fù)張時(shí)，可以拔除導(dǎo)管。有時(shí)雖未見(jiàn)氣泡冒出水面，但患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或作其他處理。
原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)導(dǎo)管引流后，即可使肺完全復(fù)張；繼發(fā)性者常因氣胸分隔，單導(dǎo)管引流效果不佳，有時(shí)需在患側(cè)胸腔插入多根導(dǎo)管。兩側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸者，可在雙側(cè)胸腔作插管引流。若經(jīng)水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復(fù)張，可在引流管加用負(fù)壓吸引裝置（圖2-11-5)�？捎玫拓�(fù)壓可調(diào)節(jié)吸引機(jī)，如吸引機(jī)形成負(fù)壓過(guò)大，可用調(diào)壓瓶調(diào)節(jié)，一般負(fù)壓為-10～-20cmH2O，如果負(fù)壓超過(guò)設(shè)置值，則空氣由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶，因此胸腔所承受的吸引負(fù)壓不會(huì)超過(guò)設(shè)置值，可避免過(guò)大的負(fù)壓吸引對(duì)肺的損傷。
閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)開(kāi)動(dòng)吸引機(jī)，如經(jīng)12小時(shí)后肺仍未復(fù)張，應(yīng)查找原因。如無(wú)氣泡冒出，表示肺已復(fù)張，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3天，經(jīng)透視或胸片證實(shí)氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)后，即可拔除引流管，用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口。
水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部的地方（如患者床下)，以免瓶?jī)?nèi)的水反流進(jìn)入胸腔。應(yīng)用各式插管引流排氣過(guò)程中，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒，防止發(fā)生感染。
（三)化學(xué)性胸膜固定術(shù)
由于氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙。主要適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列患者：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑有
多西環(huán)素、
滑石粉等，用生理鹽水6O-100ml稀釋后經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入，夾管1-2小時(shí)后引流；或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑粉劑。胸腔注入硬化劑前，盡可能使肺完全復(fù)張。為避免藥物引起的局部劇痛，先注入適量
利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，充分麻醉胸膜，15-2O分鐘后注入硬化劑。若一次無(wú)效，可重復(fù)注藥。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供
52667788.cn觀察1-3天，經(jīng)X線透視或攝片證實(shí)氣胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反應(yīng)為胸痛，
發(fā)熱，滑石粉可引起
急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。
（四)手術(shù)治療
經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的氣胸可為手術(shù)的適應(yīng)證，主要適應(yīng)于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑�、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。手術(shù)治療成功率高，復(fù)發(fā)率低。
1．胸腔鏡 直視下粘連帶烙斷術(shù)促使破口關(guān)閉；對(duì)肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或醫(yī)用ZT膠；或用Nd-YAG激光或
二氧化碳激光燒灼＜2Omm的肺大皰。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS)可行肺大皰結(jié)扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)。
2．開(kāi)胸手術(shù) 如無(wú)禁忌，亦可考慮開(kāi)胸修補(bǔ)破口，肺大皰結(jié)扎，手術(shù)過(guò)程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進(jìn)術(shù)后胸膜粘連。若肺內(nèi)原有明顯病變，可考慮將肺葉或肺段切除。
（五)并發(fā)癥及其處理
1. 膿氣胸 由金黃色
葡萄球菌、
肺炎克雷伯桿菌、
銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、
肺膿腫以及干
酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸穿或肋間插管引流所致。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時(shí)尚應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。
2． 血?dú)庑?nbsp; 自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血常與胸膜粘連帶內(nèi)血管斷裂有關(guān)，肺完全復(fù)張后，出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液及適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開(kāi)胸結(jié)扎出血的血管。
3．縱隔氣腫與皮下氣腫 由于肺泡破裂逸出的氣體入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性
肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘可進(jìn)入縱隔，甚至進(jìn)入胸部或腹部皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。張力性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫。大多數(shù)患者并無(wú)癥狀，但頸部可因皮下積氣而變粗。氣體
積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管，出現(xiàn)干咳、呼吸困難、
嘔吐及胸骨后疼痛，并向雙肩或雙臂放射。疼痛常因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加劇�；颊甙l(fā)紺、頸靜脈怒張、脈速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽(tīng)到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman征)。X線檢查于縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣)可見(jiàn)透明帶。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供
52667788.cn皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。吸人濃度較高的氧可增加縱隔內(nèi)氧濃度，有利于氣腫消散。若縱隔氣腫張力過(guò)高影響呼吸及循環(huán)，可作胸骨上窩切開(kāi)排氣。
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