| 疾病名稱（英文) | lung abscess |
| 拚音 | FEINONGZHONG |
| 別名 | 中醫(yī)：肺癰。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 呼吸系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫�？煞譃樵l(fā)性肺膿腫及繼發(fā)性肺膿腫，前者多與吸入有關(guān)，好發(fā)于肺下葉背段及上葉后段，右側(cè)比左側(cè)更為常見(jiàn)，亦稱吸入性肺膿腫；繼發(fā)性肺膿腫以敗血癥引起的血源性肺膿腫較多見(jiàn)，也可來(lái)源于鄰近臟器的直接入侵，如肝阿米巴或膈下膿腫可侵入肺部，引起肺膿腫。病程超過(guò)3個(gè)月，遷延不愈者為慢性肺膿腫。臨床以高熱、咳嗽、咯大量膿性或臭味痰為特征。自抗生素廣泛應(yīng)用于肺部炎癥感染以來(lái)，肺膿腫發(fā)病率已明顯降低。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 肺膿腫的病因主要有3種類型。 1．吸入性肺膿腫 病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入呼吸道是肺膿腫發(fā)病的最主要原因。扁桃體炎、鼻竇炎、牙周膿性分泌物，或口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊，或齒垢、嘔吐物等，在神志昏迷，或全身麻醉等情況下，經(jīng)支氣管被吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病。部分患者無(wú)明顯誘因，發(fā)病可能由于受寒、極度疲勞等因素影響，全身免疫狀態(tài)與呼吸道防御功能減低，在深睡時(shí)吸入口腔的污染分泌物而發(fā)病。厭氧菌可寄生于人體的口腔、鼻咽部，或存在于皮膚表面，90％以上的肺膿腫為厭氧菌感染所致，常有多種細(xì)菌和混合感染的特點(diǎn)。常見(jiàn)的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋體等。 2．血源性肺膿腫 原發(fā)病灶多見(jiàn)于皮膚化膿性感染、化膿性骨髓炎、產(chǎn)后盆腔感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥，病原菌或膿毒栓子經(jīng)小循環(huán)帶致肺部，引起肺小血管栓塞、發(fā)炎、壞死和形成膿腫。病變常為多發(fā)性，無(wú)一走分布，多發(fā)生于兩肺的邊緣。血源性肺膿腫多由單一病菌感染所致。 3．繼發(fā)性肺膿腫 在肺部其他疾病基礎(chǔ)上，如金黃葡萄菌和肺炎桿菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、空洞性肺結(jié)核等繼發(fā)感染而成本病。支氣管肺癌或誤吸入異物阻塞支氣管，誘發(fā)引流支氣管遠(yuǎn)端肺組織感染而形成肺膿腫。也可因肺癌增長(zhǎng)迅速，以致血供不足，發(fā)生中央性壞死伴發(fā)感染而形成膿腔，肺部鄰近器官感染性病變?nèi)珉跸履撃[、阿米巴肝膿腫蔓延穿破膈肌進(jìn)入肺部，引起肺膿腫。阿米巴膿腫好發(fā)于肝右葉，故繼發(fā)性阿米巴肺膿腫多位于右肺下葉，此外，腎周膿腫、脊柱膿腫、食管穿孔，也可引起本病。 |
| 中醫(yī)病因 | 肺膿腫屬中醫(yī)肺癰的范疇。病因包括： 1．感受外邪 外感風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，或感受風(fēng)寒之邪，日久不愈，郁而化熱，邪熱壅遏于肺，肺絡(luò)瘀滯，熱瘀互結(jié)而成肺癰。 2. 痰熱蘊(yùn)肺 由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘辛辣之品；或嗜酒過(guò)度，滋生濕熱成痰；或肺金素有痰熱蘊(yùn)結(jié)；或因疲勞過(guò)度，肺衛(wèi)不固，外邪乘虛內(nèi)侵，內(nèi)外合邪，而致痰熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸灼于肺，形成肺癰。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病多發(fā)生于壯年，男性多于女性。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | 引起急性肺膿腫感染的細(xì)菌為一般上呼吸道、口腔的常存菌。常為混合感染，包括需氧、兼性厭氧和厭氧的革蘭染色陽(yáng)性與陰性的球菌和桿菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、肺炎桿菌等；主要的厭氧菌有消化鏈球菌、消化球菌、核粒梭形桿菌、類桿菌屬、韋容榮球菌、微需氧鏈球菌等。當(dāng)人體或呼吸道的防御功能遭到損害時(shí)，病原菌可以進(jìn)入肺泡繁殖致病。 按膿腫的發(fā)生原因，本病可分為下列三型：①吸入性肺膿腫：扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽溢膿或齲齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊；齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷、全身麻醉等情況下，經(jīng)氣管吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，約有23％—29％肺膿腫患者并無(wú)明確誘因�？赡茉谑芎�、極度疲勞等情況下，熟睡時(shí)吸入口腔的污染物，引起化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死和膿腫形成。膿腫常為單發(fā)性，發(fā)生部位與吸入感染菌時(shí)的體位有關(guān)。仰臥時(shí)，好發(fā)于上葉的后段或下葉的背段；在坐位時(shí)，好發(fā)于下葉的后基段；右側(cè)位時(shí)。好發(fā)于右上葉前段和后段形成的腋亞段。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗，故分泌物易吸入右肺，發(fā)病多于左肺。②血源性肺膿腫：皮膚創(chuàng)傷、感染、癤痛、骨髓炎、產(chǎn)后盆腔感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥，病原菌（多數(shù)為金黃色葡萄球菌)、膿毒栓子，經(jīng)小循環(huán)帶至肺，引起小血管栓塞、發(fā)炎和壞死，形成膿腫。病變常為多發(fā)性，無(wú)一定分布，常發(fā)生于兩肺的邊緣部。③繼發(fā)性肺膿腫：多繼發(fā)于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫和支氣管癌等繼發(fā)感染可引起肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、阿米巴肝膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 各種原因?qū)е滦盁嵊舴�，蒸液成痰，邪壅肺絡(luò)，氣血阻滯，而致痰熱與瘀血互結(jié)，血敗肉腐，肺絡(luò)損傷，膿瘍潰破外泄而成癰�！胺伟b之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿、（《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》)。其病理演變過(guò)程，可隨病情發(fā)展、邪正消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初期、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期等階段。肺癰初起，多因風(fēng)熱襲肺，或風(fēng)寒外襲，肺氣閉郁，日久化熱；繼而邪熱壅肺，瘀熱內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)釀成癰。熱毒充盛，肉腐血敗，致使癰膿潰破，而咳吐大量腥臭膿痰；或因熱毒耗傷脈絡(luò)，而咳吐膿血。病程后期，膿痰排出漸盡，邪毒己趨緩和，同時(shí)氣陰亦見(jiàn)耗傷，故常見(jiàn)氣耗陰傷的病理變化，形成虛實(shí)夾雜之癥候；若膿毒破潰之后，邪毒未盡，正虛邪戀，則病情遷延反復(fù)，日久難愈，氣陰兩傷的表現(xiàn)更為突出。 |
| 病理 | 在肺膿腫病變區(qū)域顯微鏡下可見(jiàn)有程度不等的肺泡壁破壞，膿腔內(nèi)充滿變性的中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺膿腫痊愈后，肺泡壁殘留有多少不等的疤痕纖維組織。 |
| 病理生理 | 肺膿腫的病理變化早期為細(xì)支氣管阻塞，肺組織發(fā)炎，小血管栓塞，肺組織化膿壞死、終至形成膿腫。病變可向周圍擴(kuò)展，甚至超越葉問(wèn)裂侵犯鄰接的肺段，菌栓使局部組織缺血，助長(zhǎng)厭氧菌生長(zhǎng)，加重組織壞死。液化的膿液，積聚在膿腔內(nèi)引起張力增高，最后破潰到支氣管內(nèi)，咳出大量膿痰。如空氣進(jìn)入膿腔，膿腫內(nèi)出現(xiàn)液平面。當(dāng)炎癥向周圍肺組織擴(kuò)展，可形成一至數(shù)個(gè)膿腔。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘連。位于肺臟邊緣部的張力性膿腫，若破潰到胸膜腔則形成膿氣胸。若支氣管引流不暢，壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，則轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫。膿腔周圍纖維組織增生，膿腔壁增厚，周圍的細(xì)支氣管受累則變形或擴(kuò)張。肺膿腫的膿性栓子，可通過(guò)肺靜脈循脊柱靜脈進(jìn)入腦循環(huán)而誘發(fā)腦膿腫。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | （1)起病急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，呼吸氣粗。 （2)咯吐大量黃綠色膿痰或膿血痰，氣味腥臭。 |
| 中醫(yī)診斷 | （1)初期： 證候：惡寒發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳則痛甚，胸悶氣短，痰白而粘，痰量日漸增多，舌紅、苔薄黃、脈浮滑數(shù)。證候分析：風(fēng)熱襲表犯肺，表衛(wèi)失和，肺失宣降為本期的主要病機(jī)。肺衛(wèi)受邪，正邪交爭(zhēng)，則惡寒發(fā)熱；邪熱壅肺，肺失宣降，則咳嗽、吐痰、呼吸不利、胸悶氣短；風(fēng)熱襲表犯肺，氣不布津，故見(jiàn)痰白而粘，痰量漸多；肺絡(luò)阻滯，不通而痛，則見(jiàn)胸痛、咳時(shí)痛甚；舌紅、苔薄黃、脈浮滑數(shù)為風(fēng)熱外襲之征象。 （2)成癰期：證候：壯熱不退，咳嗽氣急，咳吐黃稠膿痰且氣味腥臭，胸脅疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，煩躁難安，口干咽燥，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析：邪熱壅肺，脈絡(luò)瘀阻，毒瘀內(nèi)結(jié)成癰，為本期的主要病機(jī)。邪熱內(nèi)盛，日久化火成毒，壅滯肺氣，瘀阻肺絡(luò)，故見(jiàn)壯熱不退、咳嗽氣急、胸脅疼痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利等癥候；瘀熱內(nèi)結(jié)成癰，則咳吐膿痰腥臭；邪熱擾心，熱傷津液，而見(jiàn)煩躁不安，口干咽燥；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，為熱勢(shì)亢盛之象。 （3)潰膿期：證候：咳吐大量膿痰，或痰液粘稠，或痰血相兼，腥臭異常，胸悶疼痛，身熱面赤，口渴喜飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析：此期以血敗肉腐、化為癰膿為主要病機(jī)。癰腫破潰，故咳吐大量膿痰，腥臭異常；膿毒蘊(yùn)肺，肺氣不利，肺脈瘀阻，而見(jiàn)胸中煩滿、疼痛；肺絡(luò)受損，故而咳痰帶血；熱毒內(nèi)蒸，熱耗津液，則身熱面赤，口渴喜飲；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，為毒熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。 （4)恢復(fù)期：證候：身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日漸減少，或有胸脅隱痛，乏力氣短，自汗盜汗、心煩口干，舌紅，苔黃，脈細(xì)沉數(shù)。證候分析：此期以正虛邪衰、氣陰耗傷為主要病機(jī)。大量膿痰排出，邪毒漸去，故見(jiàn)身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰日漸減少；熱毒蘊(yùn)肺日久，耗傷氣陰，而見(jiàn)氣短乏力、自汗盜汗、口干心煩；舌紅、苔黃、脈沉細(xì)數(shù)，為氣陰兩傷，余邪未盡之征象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 一、吸入性肺膿腫 1.可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎等口腔化膿性病灶，或有口腔手術(shù)、昏迷、全身麻醉、異物吸入等病史。 2.發(fā)病急劇，有寒顫、高熱、胸痛、咳嗽等癥狀，常伴全身乏力、食欲減退。1～2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達(dá)300～500ml，呈膿性痰或膿血痰，多有霉腥氣味，若為厭氧菌感染則有惡臭。 3.病變范圍小且位于肺深部時(shí)不易發(fā)現(xiàn)肺部陽(yáng)性體征。病變范圍較大時(shí)，局部叩診呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕啰音。 4.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞增加。痰涂片或培養(yǎng)包括厭氧菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 5.胸部X線檢查：早期肺部可見(jiàn)大片濃密模糊炎性浸潤(rùn)陰影，分布于1個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。待膿腔形成后出現(xiàn)圓形透亮區(qū)內(nèi)有液平面，周圍有濃密炎性浸潤(rùn)陰影，為典型X線表現(xiàn)。病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段，右肺多于左肺。 6.須排除肺結(jié)核空洞、癌性空洞或肺囊腫繼發(fā)感染。 7.經(jīng)正規(guī)治療3個(gè)月以上仍遷延不愈者為慢性肺膿腫。 二、血源性肺膿腫 1.可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎等化膿性病灶病史。 2.多先有原發(fā)病灶所引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。以后可出現(xiàn)咳嗽、咯痰等，痰量不多，極少咯血。肺部無(wú)明顯體征。 3. 胸部X線檢查可見(jiàn)兩肺多發(fā)性散在小塊炎性病灶，或邊緣較整齊的球形病灶，其中可見(jiàn)透亮區(qū)及液平面。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 1．有口腔或鼻咽部化膿性病灶、或有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入史，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史；血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高；胸部X線片示大片濃密炎性陰影，中有膿腔及液平面，可診斷肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，有助于明確病原菌和選擇有效的抗生素治療。 2. 有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶；發(fā)熱不退�？人浴⒖饶撎档劝Y狀；胸部X線片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 有口腔或鼻咽部化膿性病灶、或有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入等病史. |
| 癥狀 | 急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜者可引起胸痛，其疼痛程度與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，于深呼吸時(shí)疼痛加重。病變范圍較大者，可出現(xiàn)氣急、精神不振、乏力、納差。約7～10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300～500ml，靜置后可分三層，體溫有所下降。由于病原體多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時(shí)痰中帶血或有中等量咯血。慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等癥候表現(xiàn)，常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態(tài)。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀，經(jīng)過(guò)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多極少咯血。 |
| 體征 | 臨床體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變較小或位于肺葉深部的膿腫，可無(wú)異常體征。病變較大者，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰�，�?tīng)診呼吸音減低，有時(shí)可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者多有慢性病容，如貧血、消瘦等，患側(cè)胸廓略 塌陷，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸減低，可有桿狀指（趾)。 |
| 體檢 | 病變部位叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或聞及濕羅音等。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | （一)X線檢查肺膿腫的X線表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病類型、病期、支氣管的引流是否通暢及是否有胸膜并發(fā)癥而有所不同，吸入性肺膿腫多發(fā)生于肺的下垂部分，如上葉的后段或尖后段，下葉背段及基底段，早期化膿性炎癥階段，X線胸片的典型征象為大片濃密模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段。膿腫形成后，大量膿液經(jīng)支氣管咳出，在X線片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面。消散期，膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小而至消失，最后殘留少許纖維條索陰影。慢性肺膿腫，其膿腔壁增厚，內(nèi)壁不整，周圍炎癥消散不完全，伴纖維組織增生，并有不同程度的肺葉收縮、胸膜增厚、縱隔向患側(cè)移位及代償性肺氣腫等改變。血源性肺膿腫，一肺或兩肺有散在小片狀炎性陰影，或有邊緣較整齊的球形病灶，其中可見(jiàn)膿腔及液平面。炎癥吸收后可有局部纖維化或形成氣囊。伴發(fā)膿胸者，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影，若伴發(fā)氣胸則可見(jiàn)液平面，側(cè)位X線片可明確膿腫在肺臟中的部位及其范圍大小，有助于指導(dǎo)體位引流及外科治療。支氣管碘油造影檢查，通常用于慢性肺膿腫疑有并發(fā)支氣管擴(kuò)張者。 （二)CT掃描檢查：CT掃描檢查可提供膿腫液腔的三維位置，能夠分清病變?cè)诜蝺?nèi)或胸腔內(nèi)。肺膿腫的CT 掃描表現(xiàn)為膿腔不規(guī)則，主膿腔周圍有許多小膿腔，膿腔內(nèi)壁呈不規(guī)則波浪形。交換體位掃描，俯臥位或側(cè)臥位，膿腔和病變的外形都沒(méi)有明顯的改變。膿腫病變邊緣與正常肺沒(méi)有清楚的分界，表現(xiàn)為模糊整齊的邊緣。 （三)纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查有助于肺膿腫的病因探查。通過(guò)組織病理、分泌物的涂片、培養(yǎng)和瘤細(xì)胞檢查；對(duì)鑒別肺膿腫、結(jié)核、腫瘤等病因診斷均有價(jià)值。對(duì)吸入異物所致膿腫者，可取 出異物，達(dá)到治療目的。借助支氣管鏡吸引膿液或注入抗生素，有利于膿液引流和促進(jìn)膿腔愈合。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 痰和血的病原體檢查: 痰液涂片革蘭染色檢查、痰液培養(yǎng)、包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素。痰液檢查應(yīng)該在抗生素治療前進(jìn)行，以免影響痰菌的陽(yáng)性檢出 率。血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)�？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。 |
| 血液 | 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，可達(dá)2萬(wàn)～3萬(wàn)／L，中性粒細(xì)胞也增加，可達(dá)80％～90％以上。慢 性肺膿腫患者的白細(xì)胞無(wú)明顯改變，可有輕度貧血。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、空洞性肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺囊腫繼發(fā)感染等疾病相鑒別。 （1)細(xì)菌性肺炎：早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀及X線表現(xiàn)上很相似。常見(jiàn)的肺炎球菌肺炎多伴有口唇瘡疹、鐵銹色痰而無(wú)大量黃膿痰。胸部X線片示肺葉或段實(shí)變、或呈片狀淡薄炎性病變、邊緣模糊不清，但無(wú)膿腔形成。痰、血培養(yǎng)助于病原診斷及鑒別。 （2)空洞性肺結(jié)核：發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，多伴有午后低熱、乏力、盜汗、長(zhǎng)期咳嗽或咯血等結(jié)核毒性癥狀。胸部X線片示空洞壁厚，其周圍可見(jiàn)結(jié)核浸潤(rùn)病灶，形成斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)樣衛(wèi)星灶，空洞內(nèi)一般無(wú)液平面。痰液檢查可找到結(jié)核菌。 （3)支氣管肺癌：支氣管腫瘤生長(zhǎng)較快、超過(guò)血液供應(yīng)，或阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端肺部阻塞性炎癥時(shí)，腫瘤中心部位易發(fā)生壞死及液化。壞死物被咯出后，X線胸片即呈現(xiàn)空洞性病變，常呈偏心、壁厚、內(nèi)壁凹凸不平，一般無(wú)液平面，空洞周圍無(wú)炎癥反應(yīng)。多次痰細(xì)胞檢查、支氣管造影、纖維支氣管鏡及CT檢查有助于鑒別診斷。 （4)肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫時(shí)胸部X線呈圓形、腔壁薄而光滑的特點(diǎn)，常伴有液平面，周圍無(wú)炎性反應(yīng)。繼發(fā)感染時(shí)咳嗽、全身毒性癥狀一般較輕，如有感染前胸部X線片相比較，則更易于鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1. 臨床痊愈：2個(gè)月內(nèi)臨床癥狀已完全消失，食欲增進(jìn)，體質(zhì)逐漸恢復(fù)正常可參加工作。X線胸片，示空洞完全閉合，病灶周圍僅留少許索條狀陰影，胸膜未見(jiàn)增厚。 2.顯效：2～3個(gè)月間臨床癥狀基本消失，無(wú)低燒，無(wú)膿痰，胸部X線檢查空洞已閉合，病灶周圍索條狀陰影較多，時(shí)見(jiàn)胸膜有所增厚但無(wú)滲液，體質(zhì)未能恢復(fù)病前狀態(tài)，但3個(gè)月后已能上班工作，肺功能有輕度減損。 3.好轉(zhuǎn)：3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀基本消失，偶有低燒，X線胸片，空洞未完全閉合。病灶吸收不完全，有較多的索條狀纖維化陰影，其中夾雜著透亮區(qū)，患側(cè)胸膜增厚，或胸腔中仍存少許滲出液，體質(zhì)較差，食欲欠佳，身體瘦弱，氣短，時(shí)有少量咯血，肺功能輕度至中度減損，呈慢性肺膿腫狀態(tài)。積極內(nèi)科治療可有部分患者在半年后空洞完全閉合，也有部分空洞不能完全閉合需手術(shù)治療。 4.無(wú)效：由于治療延誤或不當(dāng)，3個(gè)月后患者時(shí)有發(fā)燒、咯膿痰、空洞壁增厚未能閉合，仍有液平面，病灶周圍有慢性炎癥及索條狀陰影，時(shí)咯膿血，出現(xiàn)貧血，杵狀指，呈慢性肺膿腫，必須考慮外科手術(shù)治療。 |
| 預(yù)后 | 肺膿腫早期經(jīng)積極徹底的內(nèi)科治療一般預(yù)后良好，約85～95％病人能治愈。如延誤治療或治療不當(dāng)，病程遷延3個(gè)月以上者即轉(zhuǎn)入慢性肺膿腫。自抗生素廣泛積極應(yīng)用以來(lái)，肺膿 腫的死亡率已降至5％以下。中醫(yī)認(rèn)為本病為實(shí)熱證，病情演變迅速，早期及時(shí)有效的治療，可促使邪實(shí)消散，病情預(yù)后良好。成癰期、潰膿期，膿痰排出通暢，病情漸趨好轉(zhuǎn)者，預(yù)后良好。若膿痰排出不暢，壯熱難退者，病情復(fù)雜，易轉(zhuǎn)入正虛邪戀之證，病程遷延而難愈。極少數(shù)患者癰膿潰破后大量膿痰排出，造成氣道阻塞者，多病情險(xiǎn)惡；或膿潰流入胸腔，形成膿胸、膿氣胸，預(yù)后亦多不良。 |
| 并發(fā)癥 | 膿胸、膿氣胸。 |
| 西醫(yī)治療 | 上呼吸道、口腔的感染灶必須及時(shí)根治。本病的治療原則為積極抗炎和支氣管引流。 1．抗生素治療 肺膿腫初期和急性期應(yīng)用大劑量有效抗生素，治愈率可達(dá)80％以上。在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)送檢痰、血、胸液等細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)，并作藥物敏感試驗(yàn)。急性肺膿腫的感染細(xì)菌，包括絕大多數(shù)的厭氧菌都對(duì)青霉素敏感，因此青霉素為首選。劑量根據(jù)病情酌定，一般可用160萬(wàn)～240萬(wàn)U，每日分3～4次肌肉注射；嚴(yán)重者每日靜脈滴注240萬(wàn)～N00萬(wàn)U，最多可用至2000萬(wàn)U。同時(shí)可加用鏈霉素，每日1g, 肌肉注射。在有效的抗生素治療下，3～10天后體溫可降至正常。病情緩解后，可改口服羥氨芐青霉素0. 5～0．75mg，每日3～4次�？股丿煶桃话銥�8～12周，或直至臨床癥狀完全消失，X線片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留條索狀纖維陰影為止。重癥病人，急性期應(yīng)加用滅滴靈（甲硝噠唑 metronidazole) 0.4g，每日3次口服。這是一種廣譜抗厭氧菌感染的藥物，能通過(guò)血腦屏障，不引起二重感染。在青霉素治療失敗，或過(guò)敏的患者，可改用氯林可霉素（克林達(dá)霉素clindamycin)600mg，靜脈滴注，每8小時(shí)一次；病情緩解后改口服，300mg，每日4次。其他抗生素的選用，應(yīng)在痰、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下酌定。一般經(jīng)過(guò)有效抗生素治療的病人，3～7天內(nèi)體溫下降，癥狀減輕；7～14天內(nèi)發(fā)熱消退；3～10天內(nèi)痰液惡臭消失，X線胸片的消退較緩慢，常在第一周內(nèi)浸潤(rùn)陰影有擴(kuò)大，空洞體積增大；2～3周后浸潤(rùn)病灶邊緣清楚，以后逐漸變?yōu)楸”谀夷[或殘留條索狀纖維陰影。血源性肺膿腫主要控制全身感染，同時(shí)進(jìn)行綜合治療，尤其應(yīng)針對(duì)原發(fā)致病菌選擇合適的大劑量的抗生素進(jìn)行治療。積極保守治療無(wú)效者可考慮配合引流排膿。 2．引流排膿 這是重要的輔助治療方法，有利于縮短病程及提高治愈率。如有條件盡早作纖維支氣管鏡，吸除分泌物或異物，是有效的治療方法。吸除的分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有助于明確診斷和選擇抗生素的應(yīng)用。一般情況好、發(fā)熱不高者，體位引流有利于膿液的排出。如膿腫部位處于高位，在患部輕拍，每日2～3次，每次15～30分鐘。病情危重的急性肺膿腫還可用莫納迪式（Monaldi type)經(jīng)皮閉式插管空洞引流。常用的祛痰藥物有 氯化銨0．3g，每日3次口服；鮮竹瀝水10～15ml，每日3～4次口服。痰液濃稠者，可選用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸等方法利于痰液的引流和排出。 3．病灶局部使用抗生素 經(jīng)支氣管鏡將標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖端進(jìn)入膿腫腔，滴入抗生素進(jìn)行治療，可提高病灶局部的藥物濃度，而且還有沖洗膿腔的作用。一般病程在6月以內(nèi)，病變范圍限于一個(gè)肺段，X線表現(xiàn)為實(shí)變或有膿腔形成者，在全身用藥基礎(chǔ)上加用此療法，療效較好。 4．外科治療 慢性肺膿腫因纖維組織大量增生，膿腔壁上皮化，并發(fā)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)科治療效果差，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證為：①肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3月以上，病變無(wú)明顯吸收，感染不能控制者。對(duì)年老體弱或有手術(shù)禁忌證者，仍應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期積極的內(nèi)科治療；② 大咯血危及生命，或大咯血經(jīng)保守治療無(wú)效者；③支氣管高度阻塞使感染難以控制者；或巨大膿腫，空洞直徑在6cm以上，經(jīng)積極治療8周以上無(wú)效者；④支氣管阻塞疑為支氣管癌者，需作外科治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 本病的治療大法以清熱解毒、化瘀排膿為基本原則。清熱解毒法適用于疾病的全過(guò)程，根據(jù)不同階段的證候表現(xiàn)，分別配合解表、化瘀、排膿及益氣養(yǎng)陰等治法。臨證分初期、成癰期、潰膿期及后期四期論治。 辨證分型治療 （1)初期：治法：疏風(fēng)宣肺，清熱解毒。 方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹各15～30g，薄荷、荊芥、桔梗、杏仁、牛蒡子、竹葉各10g，蘆茅根各30g，甘草5g。方中銀花、連翹，清熱解毒，辛涼透表，為主藥，用量宜大；薄荷、荊芥，辛涼解表；桔 梗、杏仁、甘草、牛蒡子，宣肺利咽，化痰止咳；竹葉、蘆茅根，清熱除煩，潤(rùn)肺生津。若熱勢(shì)較重者，加黃芩、魚(yú)腥草，加強(qiáng)清熱解毒的作用；伴頭痛，加菊花、白芷，清利頭目；咳痰量多，加瓜蔞、貝母，化痰止咳；胸痛甚者，加郁金、桃仁，化瘀通絡(luò)止痛。 （2)成癰期：治法：化瘀消癰，清熱解毒。 方藥：千金葦莖湯加味。蘆茅根、薏苡仁各30g，冬瓜子、銀花、連翹各15～30g，桃杏仁、桔梗、黃芩、黃連各10g。方中蘆根、薏苡仁、冬瓜子，清熱利濕，化痰排膿；桔梗、杏仁，宣肺止咳化痰；銀花、連翹、茅根、黃芩、黃連，清熱解毒涼血；桃仁，化瘀散結(jié)消癰。若熱毒內(nèi)盛，高熱不退者，如魚(yú)腥草、公英、敗醬草、梔子，清熱涼血解毒；熱毒瘀結(jié)，痰味腥臭者，加犀黃丸，清熱化痰，涼血消瘀：胸悶喘滿，咳痰量多者，加瓜蔞、桑白皮、葶藶子，瀉肺化痰：便秘者，加大黃、枳實(shí)，清熱通腑；胸痛甚者，加枳殼、郁金、元胡、丹參，化瘀止痛；伴咯血者，去桃仁，加丹皮、三七粉，涼血止血。 （3)潰膿期： 治法：清熱解毒，化痰排膿。 方藥：桔梗湯合千金葦莖湯加減。桔梗、葶藶子各15g，貝母、陳皮、白芨、桃仁各10g，蘆茅根、薏苡仁、冬瓜仁、銀花各20～30s，甘草5g。方中桔梗、蘆茅根，消癰排膿，清熱宣肺；貝母、陳皮、薏苡仁、冬瓜仁、甘草，清肺化痰止咳；銀花，清熱解毒；白芨，止血消腫；桃仁，化瘀止咳。若咳痰膿出不暢者，加皂角刺、竹瀝水，化痰排膿；胸悶氣短，無(wú)力咳痰者，加生黃芪，益氣扶正，托膿排出；咳血量多者，選加藕節(jié)、丹皮、生地、側(cè)柏葉，涼血止血；便秘者，加生大黃，泄熱通腑。 （4)恢復(fù)期：治法：清熱養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)肺。 方藥：沙參清肺湯加減。沙參、麥冬各10～15g，生黃芪、薏苡仁、冬瓜仁各20～30g，白芨、桔梗各10g，甘草5g。方中黃芪、沙參、麥冬、白芨，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛生肌；薏苡仁、冬瓜仁、桔梗、甘草，清熱宣肺，利濕化痰。若氣虛明顯者，加太子參、重用黃芪，補(bǔ)氣生�。谎撜�，加當(dāng)歸，養(yǎng)血和絡(luò)；陰虛重者，加玉竹，養(yǎng)陰潤(rùn)肺；食少、便溏者，加白術(shù)、山藥、服苓，健脾燥濕；膿毒不盡、咳吐膿血未愈，加魚(yú)腥草，敗醬草、銀花、連翹，解毒排膿，扶正祛邪。超聲霧化用桔梗、川貝、黃芩、瓜蔞皮、甘草各15～20g，魚(yú)腥草30～50g，加水400ml，濃煎成100ml濾出，每次20ml，兌入蒸餾水20ml，作超聲霧化吸入，每日1～2次，配合體位引流排膿祛痰效果更好。 |
| 中藥 | （1)瀉肺湯 金銀花、連翹、蒲公英、魚(yú)腥草、蘆茅根各15～309，水煎服，用于肺膿腫 成癰期、潰膿期，有清熱解毒，化痰排膿的作用。 （2)白芨合劑 白芨、淮山藥各50g，生蛤殼75g，共研細(xì)末，每日2次，每次3g，溫水 送服，用于恢復(fù)期，常服有斂肺益氣養(yǎng)陰的功用。 （3)護(hù)肺散 白芨200g，浙貝、百合各50g，共研細(xì)末，早晚各服6g，用于恢復(fù)期，有 斂肺養(yǎng)陰化痰的作用。 （4)金蕎麥根莖汁 取金蕎麥根莖洗凈曬干，去根須，切碎，以瓦罐盛干藥250g，加清 水或黃酒1250ml，罐口密封后文火蒸煮3小時(shí)，得凈汁約1000ml （濃度約25％，冷藏備 用)。成人每次溫服30～40ml，每日3～4次，兒童酌減。用于成膿期、潰膿期，有清熱解毒 排膿的作用。 |
| 針灸 | （1)初期選用大椎、合谷、曲池、外關(guān)、尺澤、魚(yú)際穴，用瀉法，透邪清熱。 （2)成癰期、潰膿期選用合谷、尺澤、肺俞、大椎、期門(mén)、膻中、內(nèi)關(guān)穴，用瀉法，祛邪泄熱。 （3)恢復(fù)期選用肺俞、尺澤、氣海、太溪、天門(mén)、復(fù)溜穴，用平補(bǔ)平瀉法，扶正祛邪。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 早期徹底的治療是治愈肺膿腫的關(guān)鍵，治療原則為積極抗炎和支氣管引流。在肺膿腫初期和急性期積極應(yīng)用有效抗生素，輔以祛痰引流排膿的措施，配合中醫(yī)辨證治療，如采用清熱解毒、宣肺化痰、祛瘀消癰等治法，可迅速控制病情發(fā)展，治愈率達(dá)80％以上。慢性肺膿腫、合并支氣管擴(kuò)張、內(nèi)科治療效果差者，是外科手術(shù)的適應(yīng)癥，宜采用手術(shù)治療。病情緩解期和恢復(fù)期，以中醫(yī)藥治療為主，根據(jù)不同癥候表現(xiàn)，宜選用化痰、止咳、宣肺、清熱、益氣、養(yǎng)陰等治法，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，利于鞏固療效，防止反復(fù)發(fā)作。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1．根治上呼吸道、口腔的感染灶，以防止污染分泌物誤吸入肺部而誘發(fā)本病�？谇患靶夭渴中g(shù)時(shí)，應(yīng)將口腔、氣道分泌物盡量吸出，并加強(qiáng)術(shù)后口腔、呼吸道的護(hù)理。對(duì)昏迷或全 麻病人，積極護(hù)理，防止繼發(fā)肺部感染等，均為預(yù)防吸入性肺膿腫的有效措施。 2．積極治療皮膚癤癰或肺外化膿性病灶，以預(yù)防血源性肺膿腫的發(fā)生。 3．增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，并注意加強(qiáng)口腔衛(wèi)生的宣傳教育。 |
| 歷史考證 | 《金匱要略》首提肺癰病名，并列專篇進(jìn)行論述，對(duì)其臨床特點(diǎn)、病因病機(jī)、立法選方及用藥均有詳細(xì)論述。如《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》記載“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”，并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷，以強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性。在治療上提出以葶藶大棗瀉 肺湯用于膿腫尚未形成，肺氣壅塞，咳嗽喘逆者；以桔梗湯用于膿腫已成，濁唾腥臭，吐膿如米粥者等以祛邪排膿為主的治法。唐《千金要方·卷十七·肺癰》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿，并指出服后“當(dāng)有所見(jiàn)吐膿血”。《外臺(tái)秘要·卷十》列有“肺癰方九首”，其中“療肺癰經(jīng)時(shí)不瘥”的桔梗湯，是由《金匱要略》桔梗湯化裁而成，近世多用于肺癰經(jīng)久不愈，氣血衰弱者。尤其在明、清以后對(duì)肺癰的認(rèn)識(shí)更為深入，在臨床癥狀的觀察，預(yù)后的判斷，治療原則的確立，治療方藥的擴(kuò)充等方面都有較為全面的論述。為對(duì)肺癰的認(rèn)識(shí)漸趨統(tǒng)一，在病名、證候、治療等方面趨向規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。 |
