2012年度江蘇省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱人機(jī)對(duì)話考試普通內(nèi)科專業(yè)習(xí)題庫(kù)(四)
【診斷】
從起病到確診往往延擱5～10年，診斷主要根據(jù)身高、典型面貌、肢端肥大、內(nèi)臟增大、內(nèi)分泌代謝紊亂證據(jù)和影像學(xué)檢查異常。肢端肥大癥為緩慢進(jìn)展，累及心血管、代謝和骨骼關(guān)節(jié)肌肉的疾病，早期診斷有一定困難。24小時(shí)GH水平總值較正常值高出10～15倍，GH分泌脈沖數(shù)增加2～3倍，基礎(chǔ)GH水平增加達(dá)16～20倍（正常值<5μg/L)；IGF-1（正常值<2.5ng/ml)升高可反映24小時(shí)GH分泌總體水平，可作為篩選和疾病活動(dòng)性指標(biāo)，也可作為本癥治療是否有效的指標(biāo)。52667788.cnTRH、LHRH興奮試驗(yàn)可有GH反常升高；GHRH、生長(zhǎng)抑素不能改變GH水平；葡萄糖負(fù)荷（100g)后GH不能降低到正常值（0～5μg/L)，可反而升高。下丘腦垂體區(qū)CT、MRI對(duì)診斷有較大幫助；CT、MRI不僅適用于顱腦病變而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病變。醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn為確定本癥患者是否還有腺垂體其他功能改變需要做整個(gè)垂體的功能檢測(cè)如PRL、FSH/LH、TSH、ACTH及其相應(yīng)靶腺功能測(cè)定。應(yīng)與厚皮性骨膜病（pachydermoperiostosis)鑒別。類肢端肥大癥（acromegaloidism)無(wú)腫瘤和生化激素異常，GH<1μg/L，無(wú)IGF-1異常升高。
【治療】
本癥是一種慢性進(jìn)展性疾病，可因心血管病和呼吸道疾患而使死亡率增加2～3倍。治療生長(zhǎng)激素分泌瘤，一是解決占位性病變所引起的體征和癥狀，如頭痛、視力改變；二是將GH分泌和IGF-1水平轉(zhuǎn)為正常，盡可能保存腺垂體功能，醫(yī)學(xué).全在線52667788.cn具體指標(biāo)是血清IGF-1降為正常，葡萄糖負(fù)荷后血GH可轉(zhuǎn)為正常（<10μg/L甚至<5μg/L)。治療主要措施有三：
（一)手術(shù)治療
應(yīng)作為首選，經(jīng)蝶顯微外科操作下，將腫瘤完全切除。蝶鞍內(nèi)微腺瘤（<10mm)最適宜手術(shù)切除，而大腺瘤（>10mm)尤其向鞍上發(fā)展或伸向海綿竇者手術(shù)治愈率降低。術(shù)后基礎(chǔ)血漿GH應(yīng)<2.5μg/L，葡萄糖負(fù)荷后血漿GH應(yīng)<1μg/L（可作為治愈標(biāo)準(zhǔn))。微腺瘤切除后痊愈率可達(dá)90％，而大腺瘤則少于50％，手術(shù)并發(fā)癥有尿崩癥、腦脊液鼻漏、腦膜炎、腺垂體功能減退。
（二)放射療法
作為術(shù)后殘余腫瘤的輔助治療。放療的缺點(diǎn)是不能使腫瘤迅速縮小、改善視力和減少GH分泌。放療包括常規(guī)高電壓照射，總量45～50Gy，每周5次，共4～5周，療效一般需要2～10年才能顯示。放療經(jīng)5～10年可導(dǎo)致腺垂體功能減退，尤其原先已經(jīng)垂體手術(shù)者。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy，對(duì)微腺瘤和大腺瘤分別經(jīng)3年和5年使血漿GH<5μg/L，腺垂體功能減退癥見(jiàn)于1/3患者。質(zhì)子束放療可提供120Gy，1/3患者可在2年內(nèi)血漿GH<5μg/L，但在平均2～8年后可發(fā)生腺垂體功能減退癥。伽瑪?shù)稙榱Ⅲw放療，適用于垂體小病變，可防止視交叉、視神經(jīng)和海綿竇結(jié)構(gòu)的損傷，但其療效尚待證實(shí)，副作用有頭發(fā)脫落、視力喪失、垂體卒中、嗜睡、性格改變等。
（三)藥物治療
①溴隱亭為多巴胺D2受體激動(dòng)劑，在患者中可降低血GH、IGF-1、PRL，改善臨床癥狀（多汗、軟組織腫脹、頭痛、疲乏、血壓降低、左室射血分?jǐn)?shù)增加)，改善視野，有利于糖尿病控制，劑量一般偏大，20～40mg/d，分4次口服，但1/3患者無(wú)效。由于此藥對(duì)GH的抑制不完全，停藥后可復(fù)發(fā)，故宜在術(shù)后、放療尚未達(dá)效前應(yīng)用以緩解臨床癥狀。醫(yī)學(xué).全在線52667788.cn副作用有頭暈、乏力、惡心、嘔吐、便秘、直立性低血壓、幻覺(jué)、隨意運(yùn)動(dòng)障礙等。②奧曲肽為生長(zhǎng)抑素類似物，半衰期約90分鐘，可抑制生長(zhǎng)素脈沖式分泌達(dá)8小時(shí)，可降低血漿GH（<5μg/L)和IGF_1水平。奧曲肽50～100μg，一日3次，皮下注射，經(jīng)數(shù)周后可迅速改善臨床癥狀，如多汗、頭痛、乏力、感覺(jué)異常等；較長(zhǎng)時(shí)期治療后軟組織腫脹消失，腫瘤縮小，亦可減輕心血管并發(fā)癥如心力衰竭、高血壓、心律失常等。長(zhǎng)期奧曲肽治療可縮小腺瘤，以經(jīng)蝶鞍手術(shù)。副作用為惡心、腹部不適、腹瀉、脂瀉和膽石癥等。也可合用DA激動(dòng)劑溴隱亭或培高利特（pergolide)或卡麥角林（cabergoline)和奧曲肽，使GH<2.5μg/L、IGF-1達(dá)正常值而收效。③GH受體拮抗劑培維索孟（pegvisomant)可抑制受體二聚體化和構(gòu)象改變，從而阻斷GH信號(hào)發(fā)放，減少IGF-1生成，改善癥狀，尤其是糖耐量減退和糖尿病，但不能使垂體腫瘤縮小，GH分泌反而可增加。一日10～20mg，皮下注射，為此可與奧曲肽合用而收效。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝酶活性，醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn副作用有頭痛、感冒綜合征、注射部位反應(yīng)。
肢端肥大癥患者為達(dá)到滿意治療往往需要多種治療途經(jīng)的相互配合，以提高治療效果。關(guān)于異位GHRH綜合征治療，應(yīng)作有關(guān)腫瘤切除和（或)化療等。醫(yī)學(xué).全在線52667788.cn
總之，在不適宜或拒絕手術(shù)治療，腫瘤未壓迫視神經(jīng)和交叉，以及手術(shù)放療失敗者可用藥物治療，以保障腺垂體功能，一般藥物治療有效、安全，并能耐受良好，提高生活質(zhì)量。
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