中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(多年實(shí)踐人員)醫(yī)師資格考核申請表下載

姓名

性別

照片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康狀況

現(xiàn)從事主要職業(yè)

工作單位

家庭地址

通訊地址

郵 編

聯(lián)系電話

戶籍所在地

身份證號碼

醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)

醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間

年 月至 年 月

醫(yī)術(shù)專長

內(nèi)服中藥類

�？疲� 代碼：

近五年
服務(wù)人數(shù)

疾病類別： 代碼：

專病： 代碼：

外治技術(shù)類

學(xué)習(xí)途徑

自學(xué)□ 家傳□ 跟師□

個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)淵源

接觸中醫(yī)時(shí)間

學(xué)習(xí)或掌握的中醫(yī)典籍

主要中醫(yī)學(xué)術(shù)思想闡述

真實(shí)性承諾

本人對以上填寫內(nèi)容真實(shí)性，做出承諾，并自愿承擔(dān)其相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾人簽名（并按指印)：

承諾時(shí)間： 年 月 日

醫(yī)術(shù)專長綜述

1.醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述

2.醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或適用范圍

3.醫(yī)術(shù)安全性

4.醫(yī)術(shù)有效性

5.醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施

6.能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)證明資料

回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后)

本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。

本人簽字：
日期： 年 月 日