�。ǘ�)影響矽肺發(fā)生的因素
1．空氣中粉塵濃度中游離SiO2含量 在環(huán)境粉塵中游離SiO2含量越高，粉塵濃度越大，則造成的危害越大。粉塵濃度以mg/m3表示，當(dāng)粉塵中游離SiO2含量較大，且濃度很高（數(shù)十甚至數(shù)數(shù)百mg/m3)，長期吸入后，肺組織中形成矽結(jié)節(jié)。典型的矽結(jié)節(jié)由多層排列的膠原纖維構(gòu)成，橫斷面似洋蔥頭狀。早期矽結(jié)節(jié)中，膠原排列疏松，繼而結(jié)節(jié)趨向成熟，膠原纖維可發(fā)生透明性變。隨著時(shí)間的推移，矽結(jié)節(jié)增多、增大，進(jìn)而融合形成團(tuán)塊狀。在煤炭開采中，煤礦巖層往往也含相當(dāng)高的游離二氧化硅量，有時(shí)可高達(dá)40%，這些工人所接觸的粉塵常為煤矽混合塵，如果長期吸入大量這類粉塵后，也可引起以肺纖維化為主的疾病。
2．接觸時(shí)間 矽肺的發(fā)展是一個(gè)慢性過程，一般在持續(xù)吸入矽塵5～10年發(fā)病，有的長達(dá)5～20年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)1～2年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺”（acute silicosis)。有些矽塵作業(yè)工人，在離開粉塵作業(yè)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)矽肺的征象，但日后出現(xiàn)矽結(jié)節(jié)，并診斷為矽肺，為“晚發(fā)型矽肺”（delayde silicosis)。這常見于部隊(duì)復(fù)員的工程兵，服役時(shí)曾從事坑道作業(yè)；有的矽塵作業(yè)工人調(diào)到非粉塵作業(yè)。這些工人，脫離接觸粉塵后仍需定期檢查肺部情況。
3．粉塵分散度 分散度是表示粉塵顆粒大小的一個(gè)量度，以粉塵中各種顆粒直徑大小的組成百分比來表示。小顆粒粉塵所占的比例愈大，則分散度愈大。分散度大小與塵粒在空氣中的浮動和其在呼吸道中的阻留部位有密切關(guān)系。直徑大于10um粉塵粒子在空氣中很快沉降，即使吸入也被鼻腔鼻毛阻留，隨擤涕排出；10um以下的粉塵，絕大部分被上呼吸道所阻留；5um以下的粉塵，可進(jìn)入肺泡；0.5um以下的粉塵，因其重力小，不易沉降，隨呼氣排出，故阻留率下降；而＜0.1um以下的粉塵因布朗氏運(yùn)動，阻留率反而增高。
4．機(jī)體狀態(tài) 人體呼吸道有一系列的防御裝置，吸入的粉塵，首先通過鼻腔時(shí)，因鼻毛的濾塵作用和鼻中隔彎曲而阻留，一般為吸入粉塵量的30～50%；進(jìn)入氣管、支氣管的粉塵，極大部分可由支氣管樹的分叉、粘膜上皮纖毛運(yùn)動而阻留并隨痰排出；部分塵粒被巨噬細(xì)胞或肺泡間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬成為塵細(xì)胞，塵細(xì)胞或未被吞噬的游離塵�？裳刂馨凸苓M(jìn)入肺門淋巴結(jié)。
游離SiO2粉塵對塵細(xì)胞有殺傷力，是造成矽肺病變的基礎(chǔ)。一般來說，進(jìn)入呼吸道的粉塵98%在24小時(shí)內(nèi)通過各種途徑排出體外，粉塵濃度愈大，超過機(jī)體清除能力時(shí)，滯留在肺內(nèi)的量愈大，病理改變也愈嚴(yán)重。
凡有慢性呼吸道炎癥者，則呼吸道的清除功能較差，呼吸系統(tǒng)感染尤其是肺結(jié)核，能促使矽肺病程迅速進(jìn)展和加劇。此外，個(gè)體因素如年齡、健康素質(zhì)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的重要條件。
�。ㄈ�)矽肺的發(fā)病機(jī)理
石英的溶解度很低，吸入后，能在肺內(nèi)長期存留，當(dāng)它沉積在肺泡中時(shí)能很快被巨噬細(xì)胞吞噬，石英表面的羥基基團(tuán)與次級溶酶體膜上脂蛋白中的受氫體（氧、氮、硫等原子)形成氫鍵，改變膜的通透性，使溶酶體內(nèi)的酶釋入到胞漿中，引起細(xì)胞自溶死亡，塵粒又釋放出來，再被其他巨噬細(xì)胞吞噬，吞噬和死亡的過程反復(fù)發(fā)生。含塵細(xì)胞的死亡是矽肺發(fā)病的首要條件。
巨噬細(xì)胞崩解后能釋放出一種致纖維化因子（H因子)它刺激成纖維細(xì)胞，進(jìn)而膠原纖維增生，含塵細(xì)胞崩解后，還可能釋放出一種抗原物質(zhì)，引起免疫反應(yīng)�？乖贵w的復(fù)合物沉積于膠原纖維上發(fā)生透明性變。
肺內(nèi)矽塵能作用于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，增加其表面活性物質(zhì)的分泌，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞也能轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，或釋放出脂類物質(zhì)刺激骨髓干細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞大量增殖并聚集。
近年研究證明，實(shí)驗(yàn)性矽肺的脂質(zhì)過氧化物含量增加，它和肺膠原增生的程度呈正相關(guān)。有學(xué)者試圖用自由基反應(yīng)解釋矽肺的發(fā)生機(jī)理，認(rèn)為SiO2能使肺泡世噬細(xì)胞生物膜的類脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)并產(chǎn)生自由基，由此改變膜的通透性，繼而引起細(xì)胞死亡；脂質(zhì)過氧化改變也影響成纖維細(xì)胞，使其功能活化，釋放過量膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白多糖，為矽結(jié)節(jié)的形成奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。最后形成彌漫性肺膠原纖維化。
肺組織纖維化本質(zhì)上是肺泡組織不可逆損傷的一種非特異性修復(fù)過程。至今對矽肺的發(fā)病機(jī)理，尚無滿意的解釋，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，初步歸納如圖3-2。
圖3-2 矽肺纖維化體系設(shè)想圖
——有直接證據(jù)的過程；［�。輳闹苯幼C據(jù)推測的過程；
設(shè)想的機(jī)制
�。ㄋ�)矽肺的臨床特點(diǎn)和診斷
1．癥狀和體征 患者早期無明顯癥狀，隨病情進(jìn)展，或有合并癥時(shí)，出現(xiàn)氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰等癥狀和體征。胸悶、氣急程度與病變范圍及性質(zhì)有關(guān)，這是由于肺組織的廣泛纖維化，使肺泡大量破壞、支氣管變形、狹窄、痙攣、以及胸膜增厚和粘連，使通氣及換氣功能損害。當(dāng)活動或病情加重時(shí)，呼吸困難可加重。早期患者多數(shù)無明顯的陽性體征，少數(shù)病人兩肺可聽到呼吸音粗糙、減弱或干羅音；支氣管痙攣時(shí)可聽及哮鳴音，合并感染可有濕羅音，若有肺氣腫，則呼吸音降低。
