一種新的藥物或治療方法是否有效以及療效如何，這是臨床醫(yī)生經(jīng)常需要解決的問題。臨床試驗(yàn)（clinical trial)是用來(lái)在病人身上比較不同治療效果的一種科學(xué)的、具有說服力的試驗(yàn)方法。目的是研究藥物、手術(shù)、放射治療以及其他各種治療措施的療效和不良反應(yīng)。
�。ㄒ�)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)
在臨床進(jìn)行藥物等治療方法的效果觀察時(shí)，所遇到的影響因素遠(yuǎn)較在實(shí)驗(yàn)室復(fù)雜得多，而且不易控制。因此必須有周密的合乎科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，有了它就可以用比較經(jīng)濟(jì)的人力、物力和時(shí)間，最大限度地獲得可靠的資料，并從中得出有說服力的結(jié)論。周密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)包括：
1.試驗(yàn)對(duì)象對(duì)其總體的代表性 臨床上同一疾病其嚴(yán)重程度不一，病人性別、年齡各異，對(duì)個(gè)別特殊對(duì)象的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果不一定能代表患病人群總體。因此，在做試驗(yàn)前應(yīng)考慮好對(duì)象的代表性，并作出規(guī)定。
2.診斷 診斷必須有一定標(biāo)準(zhǔn)。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)后必須嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)納入及排除試驗(yàn)對(duì)象。標(biāo)準(zhǔn)過寬則易混入假陽(yáng)性病人。
3.在均衡和齊同條件下設(shè)立對(duì)照組 對(duì)照組是臨床試驗(yàn)的比較基礎(chǔ)。正確設(shè)置對(duì)照組是試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一個(gè)核心問題。在任何科研項(xiàng)目中都需要設(shè)立對(duì)照組，有了對(duì)照才能進(jìn)行比較。對(duì)照的作用在于用對(duì)比鑒別的方法來(lái)研究處理因素的效應(yīng)，它可以減少或防止偏倚和機(jī)遇產(chǎn)生的誤差對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。尤其對(duì)可自然痊愈及變化的疾病，有季節(jié)變化的慢性病，在以主觀感覺或心理效應(yīng)作為主要觀察指標(biāo)時(shí)，都要有相應(yīng)的對(duì)照，以減少由于自愈、季節(jié)變化和主觀心理效應(yīng)帶來(lái)的偏倚。否則會(huì)誤認(rèn)為用一種藥物或一種療法治療某病，病情有好轉(zhuǎn)，該藥就一定有效，或者認(rèn)為該藥無(wú)疑是病情好轉(zhuǎn)的主要原因，實(shí)際上并不然。如雞血療法、鹵堿療法、甩手療法等從轟動(dòng)一時(shí)的“百病皆治”到銷聲匿跡的“效果不佳”甚至有副作用。這就是未經(jīng)很好設(shè)計(jì)對(duì)照而犯錯(cuò)誤的例子。
現(xiàn)在所謂保健品的效果宣傳也都回避有無(wú)對(duì)照及如何對(duì)照這個(gè)關(guān)鍵問題，而是以引證所謂“專家談話”“用戶來(lái)信”某人“親身經(jīng)驗(yàn)”等違反科學(xué)方法的手段作為“證明”。
作為醫(yī)生，必須掌握療效分析的原則，才能對(duì)病人的治療作出正確的決策，并能對(duì)大量虛夸的廣告和不確實(shí)的療效報(bào)告作出自己的判斷，才不至于不自覺地作了“義務(wù)推銷員”而損害病人利益。
嚴(yán)格地說，對(duì)照要求除了少一個(gè)處理因素之外，其他條件均應(yīng)與患者組盡量一致。這就是均衡可比的原則。但是，在臨床實(shí)際中，只要求在主要混淆因素和偏倚來(lái)源上均衡可比，就是一個(gè)較好的對(duì)照了。
現(xiàn)介紹常用的3種對(duì)照設(shè)計(jì)方法：
�。�1)配對(duì)比較設(shè)計(jì)：將研究對(duì)象按某些特征或條件配成對(duì)子，這樣每遇到一對(duì)就分別給予不同處理。如在疾病防治工作中，可選取同年齡組（年齡相差5歲以內(nèi))，同性別、同疾病、同病情的患者配對(duì)進(jìn)行對(duì)比觀察。統(tǒng)計(jì)方法可用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)法或配對(duì)x2檢驗(yàn)。配對(duì)設(shè)計(jì)能減少每一對(duì)內(nèi)部的實(shí)驗(yàn)誤差，故較組間比較設(shè)計(jì)的效率要高。
�。�2)自身對(duì)照設(shè)計(jì)：即用同一病人，按治療前后進(jìn)行療效的比較。如50例即得50個(gè)差值，有了此數(shù)據(jù)即可作前、后比較的均數(shù)差異顯著性檢驗(yàn)（t檢驗(yàn))。這種設(shè)計(jì)方法既節(jié)約例數(shù)，又容易控制試驗(yàn)條件，因?yàn)閷?duì)照和試驗(yàn)在同一病人身一進(jìn)行，是比較好的一種設(shè)計(jì)。
�。�3)組間比較設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)時(shí)將病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。在臨床試驗(yàn)中對(duì)病人的處理比較復(fù)雜，經(jīng)常的做法是以常規(guī)有效或傳統(tǒng)的療法作對(duì)照。在兩組確實(shí)可比的情況下，將可得到的數(shù)據(jù)用兩均數(shù)或x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，才能判斷其結(jié)果。這種設(shè)計(jì)效率不如配對(duì)設(shè)計(jì)，常要用較多的觀察單位才能得到與其他設(shè)計(jì)相似的效果。如兩組例數(shù)相等，又較例數(shù)不等時(shí)效率高。
總之，設(shè)立對(duì)照組的原則是：①對(duì)照組必須在開始試驗(yàn)前設(shè)計(jì)好；②對(duì)照組在同時(shí)期比不同時(shí)期好，在本單位比外單位好；③對(duì)照組與試驗(yàn)組均應(yīng)按隨機(jī)分配的原則分組。
從以上所述，可見對(duì)照組在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的作用及正確選擇對(duì)照組的重要性。如試驗(yàn)設(shè)計(jì)中缺乏對(duì)照組則往往事倍功半，甚至得出錯(cuò)誤的結(jié)論，不僅浪費(fèi)人力、物力，更重要的是，將實(shí)際無(wú)效的藥當(dāng)特效藥來(lái)用，耽誤了病人的病情。因此說對(duì)照組是臨床試驗(yàn)的比較基礎(chǔ)，設(shè)不設(shè)對(duì)照組是臨床試驗(yàn)的核心問題，再?gòu)?qiáng)調(diào)也不過分。
4.臨床試驗(yàn)中如何決定樣本大小 由生物體（特別是人)個(gè)體間有差異，無(wú)論多么高明的抽樣技術(shù)都不可能使樣本完全反映總體的情況，所以抽樣誤差總是存在的。根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理，樣本越小，誤差越大。
如曾有人用某藥治療5例高血壓病人，全部治愈，于是就說治愈率為100％。這就不妥。因?yàn)榻?jīng)計(jì)算率的抽樣誤差可知，根據(jù)這5例的治療情況，此方法對(duì)高血壓的真正治愈率可能高達(dá)100％，也可能低達(dá)47.8％（因這百分率的95％可信限是47.8％～100％)。如果治療例數(shù)增加到50例，仍然全部治愈，其治愈百分率的95％可信限為93％～100％。所以說明樣本必須夠大，才能得出較正確結(jié)論，不然往往不能區(qū)別差異是研究因素還是其他偶然因素所造成。
一般說，試驗(yàn)的樣本愈大則愈可靠，但試驗(yàn)對(duì)象過多，有時(shí)反而不易達(dá)到精密、迅速，甚至造成不必要的浪費(fèi)。而例數(shù)太少，又不易得出有顯著差別的結(jié)果。因此試驗(yàn)中需要多少試驗(yàn)對(duì)象是一個(gè)值得研究的問題。
估計(jì)樣本大小需要了解以下幾個(gè)條件：①采用何種試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。②了解合并標(biāo)準(zhǔn)差或合并陽(yáng)性率的值各為多少。如無(wú)過去經(jīng)驗(yàn)作參考，可用較少試驗(yàn)對(duì)象先做一個(gè)預(yù)試驗(yàn)。③明確規(guī)定2個(gè)率或平均數(shù)間顯著差別時(shí)最小相差數(shù)。
醫(yī)學(xué)研究中統(tǒng)計(jì)資料一般分為測(cè)量資料和計(jì)數(shù)資料兩大類，不同的統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行樣本含量大小估計(jì)時(shí)要用不同的方法。
�。�1)測(cè)量資料試驗(yàn)單位數(shù)的估計(jì)：測(cè)量資料是指每個(gè)觀察單位的測(cè)量結(jié)果都用數(shù)量大小表示出來(lái)，如血壓、脈搏、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇值等。
1)配對(duì)比較（自身對(duì)照比較)
�。ㄊ�6-1)（式6-2)
上兩式中n為樣本含量；t為給定條件下的t值；X為差數(shù)的均值；s為差數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差。
例：以A藥治療缺鐵性貧血患者以提高血紅蛋白量。已知治療前后血紅蛋白數(shù)，其差數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差為5.5g％，假如該藥有效，要求治療前、后血紅蛋白數(shù)相差3g％，問需觀察多少病人的療效？
先用大樣本公式計(jì)算
由于n<30，故用小樣本公式重算，當(dāng)n=13，自由度=13-1=12，查t值表，t0.05(12)=2.179代入小樣本公式：
故可用16人作治療觀察。
2)成組比較：在成組比較中，當(dāng)n1=n2時(shí)，試驗(yàn)效率最高。
Sc為合并標(biāo)準(zhǔn)差。
例：有人測(cè)定急性克山病患者與克山病區(qū)健康人的血磷（mg％)，通過預(yù)試驗(yàn)已知試驗(yàn)組與對(duì)照組均數(shù)相差（即X1-X2)為2.5mg％，合并標(biāo)準(zhǔn)差為6mg％，t可以取2（95％正確性)，求n等于多少？
故每組需46人，兩組共需92人。
�。�2)計(jì)數(shù)資料試驗(yàn)單位數(shù)的估計(jì)：臨床試驗(yàn)中了解某藥對(duì)某病的療效，常要清點(diǎn)治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡等各組例數(shù)；臨床檢驗(yàn)中要清點(diǎn)呈陽(yáng)性或陰性反應(yīng)各若干，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、寄生蟲卵檢查等。這些將觀察單位按品質(zhì)標(biāo)志分組資料稱計(jì)數(shù)資料。
計(jì)數(shù)資料每組所需單位數(shù)（n)，可用以下兩種方法得到：
1)查表法：根據(jù)預(yù)計(jì)兩組的發(fā)病率（或治愈率)查表（見附表1)。如通過預(yù)試驗(yàn)已知甲組陽(yáng)性率為45％，乙組陽(yáng)性率為65％，則兩組百分比相差顯著時(shí)（95％正確性)所需例數(shù)為113人。
2)由公式推出：當(dāng)n1=n2=n時(shí)，則試驗(yàn)效率最高。計(jì)算公式如下：
（式6-3)
P為合并陽(yáng)性率；Q為合并陰性率，即Q=1-P；P1及P2為已知兩組的率。
例：對(duì)遷延性及慢性肝炎患者用新療法治療有效率為80％，用原有療法治療，有效率為60％。兩組合并有效率為70％，問兩組需觀察多少例，兩種療法的有效率相差才顯著？
P1=0.80，P2=0.60，P=0.70 Q=0.30，代入上式：
故每組需觀察42人，兩組共觀察84人。
