三、診斷步驟
驚厥的診斷,關鍵在于尋找病因。因此在進行急救的同時,應詳細采集病史,觀察臨床表現(xiàn)并細致的體格檢查。根據線索再選做必要的輔助檢查,多可做出病因診斷,F(xiàn)將其診斷要點介紹如下:
。ㄒ)年齡
由于不同年齡發(fā)生驚厥原因不同,故尋找病因時要考慮到年齡。
新生兒期:產傷、窒息、顱內出血、敗血癥、腦膜炎、破傷風和膽紅素腦病多見。有時也應考慮到腦發(fā)育缺陷、代謝異常、巨細胞包涵體病及弓形體病等。
嬰幼兒期:高熱驚厥、中毒性腦病、顱內感染、手足搐搦癥、嬰兒痙攣癥多見。有時也應注意到腦發(fā)育缺陷、腦損傷后遺癥、藥物中毒、低血糖癥等。
年長兒:中毒性腦病、顱內感染、癲癇、中毒多見。有時須注意顱內占位性病變和高血壓腦病等。
。ǘ)季節(jié)
某些傳染病的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性。冬春季應注意流行性腦脊髓膜炎及其他呼吸道傳染病,夏秋季應多考慮乙型腦炎及腸道傳染病如菌痢、傷寒等。冬末春初時易發(fā)生維生素D缺乏性手足搐搦癥及CO中毒。白果、桃仁、苦杏仁中毒都具有一定季節(jié)性。
。ㄈ)病史
有無發(fā)熱 有熱驚厥多為感染所致,應詳細詢問傳染病接觸史及當地的流行情況。個別非感染驚厥有時亦可發(fā)熱如持續(xù)癲癇、白果中毒等。無熱驚厥大多為非感染性,應詳詢出生史、喂養(yǎng)史、智力與體格發(fā)育情況,既往類似發(fā)作史和誤服有毒物質史及或腦外傷史。但嚴重感染在反應性差的小兒(尤其新生兒)可無發(fā)熱,有時甚至體溫上升。
伴隨癥狀 頭痛、嘔吐、咳嗽、胸痛、腹瀉、大小便情況、意識障礙等。
。ㄋ)體檢
驚厥發(fā)作時,應進行緊急止驚,同時注意觀察抽搐情況及重點查體。待驚厥停止后進行全面體檢。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力,皮疹和瘀點。重點檢查神經系統(tǒng),注意有無定位體征,腦膜刺激征和病理反射。此外,應注意心音、心律、雜音及肺部羅音,肝脾大小,血壓高低。嬰幼兒應檢查前囟門、顱骨縫,必要時做眼底檢查。
。ㄎ)輔助檢查
根據病史、體檢及其它線索,選擇性地進行實驗室及其它輔助檢查。
1.血、尿、糞常規(guī) 周圍血象中白細胞顯著增多,中性粒細胞百分數增高常提示細菌性感染;原始幼稚細胞增多,注意腦膜白血病的可能;疑為腸炎、菌痢時、送糞便鏡檢和培養(yǎng)(必要時冷生理鹽水灌腸留取糞便標本);疑泌尿道疾病者,送尿檢查和必要時送尿培養(yǎng)。
2.血、尿特殊檢查 疑苯丙酮尿癥時,可做尿三氯化鐵試驗,或測定血苯丙氨酸含量。
3.血液生化檢查 疑有低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥或其它電解質紊亂時,需選作血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮及肌酐等測定。
4.腦脊液檢查 疑顱內感染者可作常規(guī)、生化,必要時作涂片染色和培養(yǎng)。
5.心電圖與腦電圖檢查 懷疑心源性驚厥者可選做心電圖。疑有嬰兒痙攣癥及其它型癲癇或腦占位性病變可作腦電圖,有助于診斷。
6.其他檢查 疑顱內出血、占位性病變和顱腦畸形者,可選作氣腦選影、腦血管造影、頭顱CT等檢查。
四、治療
。ㄒ)急救措施
1.一般處理
、疟3趾粑劳〞、防止窒息。抽搐時,應平臥,頭轉向一側,及時清除口、鼻、咽喉內的分泌物或嘔吐物,以防吸入氣管而發(fā)生窒息。一旦發(fā)生窒息,除清除分泌物或嘔吐物外,要立即行人工呼吸,口對口呼吸,必要時做氣管切開。
⑵防止意外損傷 為防止舌咬傷,可用紗布裹好的壓舌板置上下磨牙間。若牙關緊閉,不要強行撓開。為防止掉床跌傷,需有人守護或加用護欄。
、欠乐谷毖跣阅X損傷 立即給予氧氣吸入,必要時可用如ATP、輔酶A等腦細胞營養(yǎng)藥物,或可醒后喂予糖水,以防低血糖損傷腦細胞。
2.控制驚厥
、裴槾獭〕S醚ㄎ粸槿酥、合谷、涌泉、百會、十宣、內關等,需強刺激,必要時可留針。
、浦汞d劑:①定安 常為首選藥物,按0.2~0.3mg/kg/次靜脈緩注(原藥不稀釋,速度為1mg/分),作用快,1~3分鐘可生效,有時用藥后數秒鐘止痙。但作用時間短,必要時20分鐘后重復用一次,一日可重復3-4次。注意一次最大量兒童不超過10mg嬰兒不超過3mg。有抑制呼吸、心跳和降低血壓之弊,曾用過巴比妥藥物者,尤須注意。②苯巴比妥鈉按5~10mg/kg/次,肌注。為控制驚厥的基本藥物,但效果較慢,注入后20~60分鐘才能在腦內達到藥物濃度的高峰,故不能使驚厥立即發(fā)作停止。但維持時間長,在用安定等控制發(fā)作后,可用作維持治療。鞏固療效。③副醛0.05~0.1mg/kg/次,稀釋成5%溶液,靜脈推注,或用0.2ml/kg/次(最大量不大于5ml/次)深部肌注,或用0.3ml/kg/次加等量生理鹽水(1次不超過5ml)保留灌腸。本藥安全效速,但對呼吸道有刺激,在肝臟解毒,故有肺炎與肝病者慎用。④10%水合氯醛本藥作用較快,持續(xù)時間較短。0.4~0.6ml/kg/次加入1-2倍生理鹽水灌腸或鼻飼,止驚快,必要時30分鐘后重復一次。⑤氯丙嗪1-2mg/kg/次,肌注或緩慢靜注,與非那更合用對高熱驚厥效果更佳。但不宜用于癲癇患兒,否則影響病情觀察和疾病診斷。⑥苯妥英鈉安定注射無效者,可用該藥,每次5~10mg/kg(原藥不稀釋,稀釋后有結晶)靜注,推注時間不短于10分鐘。本藥無抑制呼吸現(xiàn)象,但止痙作用緩慢,且有潛在的心律不齊危險。⑦異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)屬于快速作用巴比妥類藥物,在其他藥物無效時可試用。由于本藥有抑制呼吸作用,故小嬰兒及呼衰者要慎用。劑量5mg/kg/次,肌注或靜注。靜注時用10%葡萄糖液稀釋成1%溶液,以1ml/分速度靜推,驚厥停止即中止注射。⑧硫賁妥鈉遇有頑固抽搐不止者,可用硫賁采鈉10-20mg/kg次,配成2.5%溶液,深部肌注或靜脈緩注。但注意勿搬動頭部,以免引起喉痙攣。醫(yī)學全在線www.med126.com
在使用鎮(zhèn)靜藥物時,勿在短期內頻繁輪用多種藥物,或連續(xù)多次用同一止痙藥物,以免發(fā)生中毒。
(二)對癥處理
1.降溫 高熱者應用物理及藥物等積極降溫(詳見高熱節(jié))。
2.治療腦水腫 持續(xù)抽搐,視乳頭水腫、瞳孔兩側不等,提示腦水腫?捎地塞米松0.2~0.4mg/kg/次,靜注每6小時1次。同時給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴,每6-8小時1次。必要時可同時選用速尿,增強脫水效果。
3.維持水和電解質平衡 驚厥患兒無嚴重液體丟失時液體總量,按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2體表面積,鈉1-2mEq/kg,鉀1.5mEq/kg補充,使患兒保持輕度脫水及血鈉正常偏低狀態(tài),以利于控制腦水腫。
。ㄈ)病因治療
1.感染性疾病 宜選用有效抗感染藥物。
2.低鈣血癥 5%葡萄糖酸10-20ml靜脈緩推,或用10%氯化鈣5-10ml/次口服,連用7天。第三天可用維生素D。
3.低鎂血癥 25%硫酸鎂0.2~0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天為一療程。
4.低血糖癥 50%葡萄糖液2ml/kg/次靜注,并以10%葡萄糖液靜滴,直至癥狀完全緩解。
5.維生素B6缺乏癥 可給予維生素B650-100mg靜注或口服,驚厥可于數分鐘后停止。
6.腦膿腫和腦腫瘤 應進行手術治療,盡可能切除病灶。
。ㄋ)護理
⑴及時給予吸氧和采取必要措施防止窒息。
⑵專人守護,防止意外損傷。
、亲⒁獗O(jiān)護,詳細記錄呼吸、脈搏、血壓、體溫、精神、神志以及瞳孔變化和驚厥發(fā)作情況。
、雀邿嵴邞皶r松解衣褲以利散熱并采用物理降溫。
⑸供給充足的熱量和水分,觀察排泄物性狀,注意留取標本,并及時送檢。
。ㄎ)預防復發(fā)
凡遇到下列情況時,可考慮給予預防性抗驚厥藥物:驚厥時間>30分鐘;驚厥后1-2周腦電圖異常;家族中有癲癇史的高熱驚厥患兒;1年內高熱驚厥>5次者。首選藥物為苯巴比妥3~5mg/kg/日分二次口服,或全日量睡前一次口服,療程為2年或最后1次驚厥后1年。