胃輕癱綜合征

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　　胃輕癱綜合征（Gastroparesis Syndrome)是指以胃排空延緩為特征的臨床癥狀群。而有關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)上消化道或上腹部有器質(zhì)性病變。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性又稱特發(fā)性胃輕癱，多發(fā)于年輕女性。根據(jù)起病緩急及病程長短可將胃輕癱分為急慢性兩種。臨床上慢性多見，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作常達(dá)數(shù)月甚至10余年。

【診斷】　返回

　　 如有胃輕癱的癥狀，尤其是餐后數(shù)小數(shù)仍嘔吐大量食物，在X線鋇餐和胃鏡檢查正常或排除機(jī)械性（器質(zhì)性)梗阻后，一般可以作出胃輕癱的初步診斷。確定診斷則需進(jìn)行胃排空試驗(yàn)，胃內(nèi)測(cè)壓或胃電圖檢查。

【治療措施】　返回

　　一、一般治療

　　胃輕癱患者應(yīng)給予低脂肪、低纖維飲食，少食多餐，流質(zhì)為主，以利于胃的排空。由于吸煙能減慢胃排空，應(yīng)予戒煙。應(yīng)盡量避免使用能延遲胃排空的藥物（表)。

表 引起胃排空延遲的藥物

　　二、原發(fā)疾病的治療

　　糖尿病性胃輕癱應(yīng)盡可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使癥狀改善。神經(jīng)性厭食患者補(bǔ)充足量的熱卡能改善胃排空，糾正精神障礙對(duì)于癥狀的完全恢復(fù)也是必要的。Malageleda等報(bào)告1例肺腫瘤切除后胃輕癱癥狀消失，胃動(dòng)力恢復(fù)正常。如前所述，慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞所致的缺血性胃輕癱，在血管重建后能完全恢復(fù)正常。

　　三、促動(dòng)力性藥物

　　應(yīng)用促動(dòng)力藥物是目前大多數(shù)胃輕癱患者最有效的治療途徑。促動(dòng)力性藥物是一類能夠恢復(fù)、增強(qiáng)和協(xié)調(diào)消化道平滑肌收縮活動(dòng)，加快腔內(nèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)動(dòng)的藥物。

　　氨甲酰甲基膽堿能增加胃收縮頻率和幅度，但核素胃排空試驗(yàn)證明其不能加快胃排空，故有人認(rèn)為該藥不屬于促動(dòng)力性藥物。

　　目前常用的促動(dòng)力性藥物有胃復(fù)安、多潘立酮和西沙比利，這些藥物能增加胃竇收縮頻率和幅度，加強(qiáng)胃竇十二指腸收縮的協(xié)調(diào)，用于治療各種類型的胃輕癱，能加速胃排空，改善臨床癥狀。但是，胃復(fù)安和多潘立酮長期治療的效果不甚理相，而西沙比利長期應(yīng)用仍有較好療效。

　　近年較為引起關(guān)注的是紅霉素的促動(dòng)力作有。紅霉素作為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑刺激胃腸道運(yùn)動(dòng)，在餐后誘導(dǎo)胃產(chǎn)生類似于消化間期MMCⅢ相，引起胃竇強(qiáng)大收縮，降低幽門壓力，改善胃竇十二指腸收縮的協(xié)調(diào)，促進(jìn)固體食物（包括較大顆粒的未消化食物)的排空。

　　1990年Janssens等首次采用紅霉素治療糖尿病性胃輕癱，取得較好近期療效。1993年Richards等首次用紅霉素治療特發(fā)性胃輕癱，亦有良好療效，并且證明紅霉素?zé)o論是靜脈注射，短期口服（4周)或長期口服（1～11個(gè)月)維持治療，均能增加胃固體排空，改善臨床癥狀，無明顯副作用。紅霉素對(duì)神經(jīng)性厭食、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥和癌癥化療引起的胃輕癱亦有良好療效。

　　關(guān)于紅霉素的用法：Camilleri主張先用3mg/kg體重靜脈注射，每8小時(shí)1次，待患者能耐受進(jìn)食后改為口服250mg，每日3次，一般不超過10日。能耐受紅霉素的患者可持續(xù)用藥數(shù)月，只要有益于癥狀改善且無副作用。

　　紅霉素的副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等。大劑量尚有引起室性心動(dòng)過速的報(bào)告。紅霉素還能引起亞臨床的神經(jīng)肌肉接頭突觸前抑制，使重癥肌無力患者的病情加重。長期應(yīng)用紅霉素尚需考慮誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株的問題，紅霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促動(dòng)力作用而無抗菌活性，則能使這一問題得到解決。

　　胃動(dòng)素 Peeters等用胃動(dòng)素靜脈輸注治療6例嚴(yán)重糖尿病性胃輕癱患者，使胃液體和固體排空均顯著加快。因此，胃動(dòng)素將來能為胃輕癱的治療提供一種新的手段。

　　不同作用機(jī)制的促動(dòng)力性藥物必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用，或者數(shù)種藥物交替使用，以避免單一藥物大劑量或長期應(yīng)用而產(chǎn)生副作用和快速耐受反應(yīng)。

　　四、手術(shù)治療

　　對(duì)于少數(shù)難治性胃輕癱患者可采用手術(shù)治療。有報(bào)告對(duì)某些特發(fā)性胃輕癱患者行胃大部切除和胃空腸吻合術(shù)后，癥狀顯著減輕。一些手術(shù)后胃輕癱患者在進(jìn)一步廣泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后癥狀顯著改善。Yeung等報(bào)告一例糖尿病患者，因十二指腸潰瘍行迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù)后發(fā)生難治性胃輕癱，導(dǎo)致頑固性惡心、嘔吐，促動(dòng)力性藥物治療無效，而采用X線透視下經(jīng)皮胃造瘺插管治療后，取得長期緩解。

　　五、其他療法

　　胃起搏（Gastric Pacing)能使紊亂的胃電慢波節(jié)律恢復(fù)正常，從而恢復(fù)正常胃運(yùn)動(dòng)，有人試用于治療手術(shù)后胃輕癱伴胃電節(jié)律紊亂者，有一定療效。但其技術(shù)問題及其在胃輕癱治療中的作用尚需進(jìn)一步研究。

【病因?qū)W】　返回

　　原發(fā)性胃輕癱病因、機(jī)理尚未清楚 ，但病變部位可能在胃的肌層或支配肌層的肌間神經(jīng)叢；繼發(fā)性者常有：①糖尿病；②結(jié)締組織病，如進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS)；③胃部手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)；④感染或代謝異常；⑤中樞神經(jīng)系疾病以及某些藥物等。此外，迷走神經(jīng)的緊張性降低和腸激素及肽類物質(zhì)可能也起一定作用。胃輕癱時(shí)胃動(dòng)素水平及胃動(dòng)素受體功能可能有異常。

　　胃輕癱的原因可以是原發(fā)性胃運(yùn)動(dòng)功能障礙（特發(fā)性胃輕癱)，也可以繼發(fā)于某些全身性疾病和某些胃手術(shù)手（表)。胃排空機(jī)制涉及胃平滑肌，胃腸道內(nèi)在或外在神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和激素的密切相互作用，任一因素的異常均可導(dǎo)致胃輕癱。

表 引起胃排空延遲的疾病

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　一、糖尿病性胃輕癱（DGP)

　　糖尿病患者常存在整個(gè)胃腸道運(yùn)動(dòng)異常。在口服降糖藥的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，大約40%發(fā)生胃輕癱。

　　1937年，F(xiàn)erroir觀察到糖尿病患者X線鋇餐檢查顯示胃運(yùn)動(dòng)減弱。1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延遲與糖尿病之間的相關(guān)關(guān)系。1958年Kassander首先應(yīng)用“糖尿病性胃輕癱”這一術(shù)語。

　　糖尿病性胃輕癱患者胃腸運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為胃消化間期移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（MMC)Ⅲ相消失和餐后胃竇運(yùn)動(dòng)低下，胃竇、幽門及十二指腸收縮不協(xié)調(diào)和幽門痙攣，使胃固體排空延遲。DGP患者早期近端胃容受性舒張功能障礙，導(dǎo)致液體排空過快，但在晚期胃液體排空亦明顯延遲。

　　DGP患者胃排空延遲的原因主要是由于迷走神經(jīng)損傷（自主神經(jīng)病變)，高血糖對(duì)胃排空也有抑制作用。糖尿病患者假飼或胰島素誘發(fā)低血糖后，胃酸分泌反應(yīng)減低，提示有迷走神經(jīng)病變。Guy等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者迷走神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變?yōu)闊o髓鞘軸突密度嚴(yán)重減低，殘余軸突的直徑變細(xì)。而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神經(jīng)有形態(tài)異常。DGP患者的肌間神經(jīng)叢亦未見異常改變。氨甲酰甲基膽堿和西沙比利能刺激DGP患者胃竇收縮，提示其胃竇平滑肌功能完整。

　　二、手術(shù)后胃輕癱

　　胃手術(shù)后常伴有胃輕癱。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率為5%～10%，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)后28%～40%胃固體排空遲緩。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)使胃底舒張功能、胃竇收縮及協(xié)調(diào)的幽門舒張功能均降低。導(dǎo)致胃的液體排空加快，固體排空延遲。但高選擇性（壁細(xì)胞)迷走神經(jīng)切斷術(shù)僅能延長固體排空的滯后期，而對(duì)總的胃排空無影響。

　　消化性潰瘍合并幽門梗阻患者行胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，約30%發(fā)生胃輕癱。對(duì)這些患者進(jìn)行近端胃靜壓測(cè)量，發(fā)現(xiàn)殘胃基礎(chǔ)張力低下是造成胃郁滯的主要原因。Roux-en-Y綜合征患者亦有殘胃排空延遲。

　　手術(shù)后胃輕癱可發(fā)生各種類型的胃電慢波節(jié)律異常和MMC缺如，亦與胃排空延遲有關(guān)。

　　三、神經(jīng)性厭食

　　約80%的神經(jīng)性厭食患者有胃固體排空延遲，但液體排空正常。胃排空延遲伴有胃竇運(yùn)動(dòng)節(jié)律紊亂，胃底張力低下，餐后血漿去甲腎上腺素和神經(jīng)降壓素濃度降低，以及自主神經(jīng)功能損害。但是，與神經(jīng)性厭食患者有同等程度體重減輕而無精神癥狀者，并無顯著排空延遲。

　　四、累及胃平滑肌的疾病

　　這類疾病除了可以引起其他系統(tǒng)臟器病變以外，還常有彌漫性胃腸道平滑肌受累，引起累腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。盡管食管受累較為常見，胃平滑肌亦可受累而引起胃輕癱。

　　進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥常發(fā)生胃排空延遲。該癥胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)展過程包括兩個(gè)階段，即初始階段的神經(jīng)病變和由于肌層纖維組織浸潤所致的肌病變。

　　皮肌炎和多肌炎能導(dǎo)致胃固體和/或液體排空延遲，并且胃排空的延遲與骨骼肌無力的程度有關(guān)。

　　肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良患者多數(shù)有胃固體和液體食物的排空延遲。本病患者十二指腸和近端空腸張力增加，收縮活動(dòng)增強(qiáng)，據(jù)認(rèn)為是由于平滑肌損害導(dǎo)致部分去極化所致，這在理論上能增加胃排空的阻力，使胃排空延遲。

　　淀粉樣變性常有胃腸道肌層浸潤，引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。1956年Intriere和 Brown曾報(bào)告1例僅累及胃的原發(fā)性淀粉樣變性。除肌層受累外，淀粉樣神經(jīng)病變以及血管病變所致的有腸道缺血，也是引起胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因。約70%的原發(fā)性和55%的繼發(fā)性淀粉樣變性發(fā)生消化道癥狀。

　　五、胃食管返流病

　　約60%的胃食管返流病患者有胃排空延緩，迄今尚不清楚這種異常是原發(fā)的還是繼發(fā)的。

　　六、伴癌綜合征

　　在某些腫瘤患者，胃輕癱可以是伴癌綜合征的一部分。Chinn等報(bào)告7例肺類癌，其中6例發(fā)生胃輕癱。組織學(xué)檢查顯示肌間神經(jīng)叢變性，神經(jīng)元和軸突減少，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，而粘膜下神經(jīng)叢未受影響。

　　七、缺血性胃輕癱

　　Libefrski等最近報(bào)告2例腸系膜動(dòng)脈閉塞、胃腸道慢性缺血患者發(fā)生嚴(yán)重胃輕癱，伴有胃電節(jié)律紊亂和相關(guān)的癥狀。進(jìn)行旁路血管移植手術(shù)后6個(gè)月，患者的胃固體排空和胃電節(jié)律恢復(fù)正常，癥狀亦消失。

　　八、特發(fā)性胃輕癱

　　即原因不明的胃輕癱，約占胃排空延遲患者的50%。這些患者可被大致分為兩組：一組診斷為功能性消化不良，另一組為彌漫性胃腸平滑肌受累，后者存在整個(gè)胃腸道的動(dòng)力紊亂，除胃輕癱外，常有腸易激綜合征或假性腸梗阻等多種診斷。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　胃輕癱的動(dòng)力障礙常表現(xiàn)為：

　　1.胃竇動(dòng)力低下，胃排空延緩。

　　2.胃近端順應(yīng)性降低，使胃容納性減弱。

　　3.胃近端壓力減低，使胃液體排空延緩。

　　4.胃、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。因此，本病主要表現(xiàn)為胃排空延緩。常有早飽、餐后上腹飽脹以及進(jìn)食后上腹不適等癥狀。

【輔助檢查】　返回

　　1.胃排空功能測(cè)定 胃排空功能的檢查方法很多，目前認(rèn)為應(yīng)首選放射性核素胃排空試驗(yàn)。對(duì)于任何原因不明的消化不良患者，如果條件允許，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行核素標(biāo)記的固體和液體胃排空試驗(yàn)。該試驗(yàn)對(duì)確診有重要價(jià)值，亦是觀察促動(dòng)力藥物療效的重要客觀評(píng)價(jià)手段。插管法和X線鋇餐或不透X線標(biāo)記物的檢查方法由于有較多缺陷，已較少應(yīng)用。阻抗技術(shù)能測(cè)定胃液體排空，將來可能廣泛采用。超聲測(cè)量胃排空由于技術(shù)要求較高，目前僅作為研究手段。

　　2.胃內(nèi)測(cè)壓 只有胃排空試驗(yàn)異常時(shí)才進(jìn)行該項(xiàng)檢查。胃輕癱患者胃內(nèi)測(cè)壓可顯示胃運(yùn)動(dòng)異常，以餐后胃竇部運(yùn)動(dòng)低下為最常見。胃大部切除術(shù)后胃輕癱患者，近端胃靜壓測(cè)量可見基礎(chǔ)張力低下。

　　3.胃電圖 體表胃電圖是一種非侵入性檢查方法。胃基本電節(jié)律是每分鐘3次的慢波電位，決定著胃肌收縮的頻率和傳導(dǎo)方向，一旦慢波電位消失，胃的動(dòng)作電位及胃的收縮即不能發(fā)生。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)各種類型的胃輕癱均可發(fā)生胃電節(jié)律異常，如胃動(dòng)過速、胃動(dòng)過緩和胃電節(jié)律紊亂。這些異常能導(dǎo)致胃排空延遲，一些促動(dòng)力性藥物能使其恢復(fù)正常。