原發(fā)性開(kāi)角性青光眼

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　　原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open angle glaucoma)又名慢性單純性青光眼，俗稱(chēng)慢單。是由于眼壓升高為基本特征，進(jìn)而引起視神經(jīng)損害和視野缺損，終于導(dǎo)致失明的慢性進(jìn)行性眼病。開(kāi)角型青光眼的房有，大多數(shù)是寬角，少數(shù)為窄角。甚至在眼壓升高時(shí)，房角也是開(kāi)放的，故因此而得名。

【診斷】　返回

　　確診青光眼是一種比較艱巨而又非常理要的任務(wù)。青光眼的類(lèi)型復(fù)雜，體征各異，就診時(shí)間不一，給診斷帶來(lái)一定的困難，特別是青光眼早期診斷更為重要。

　　確診青光眼必須依靠三在特征，否則，將會(huì)造成概念不清，觀點(diǎn)不確。青光眼的三大特征是：

　　1.眼球功能的病理性改變—眼壓升高。

　　2.眼球內(nèi)組織學(xué)器質(zhì)性改變—視神經(jīng)受壓，視乳頭供血不足。

　　3.視功能損害—慢性期視野缺損。急性期中心視力喪失。

　　為此，希望在發(fā)生不可逆的視神經(jīng)器質(zhì)性改變以前得到診斷，以便進(jìn)行治療。同時(shí)，在診斷之前還要考慮到是否有青光眼家族史、高度近視、高血壓、糖尿病等遺傳因素。

　　總之，青光眼的診斷不能依靠一、二次眼壓沒(méi)量就作出肯定或否定的結(jié)論，必須全面掌握青光眼的臨床特征及其規(guī)律，才可作出正確的診斷。

　　慢性單純型青光眼的早期診斷

　　1.青光眼的早期診斷是相當(dāng)重要的。所謂早期，就是患者已具備有青光眼發(fā)病的基本條件和發(fā)病機(jī)理。但自覺(jué)和客觀癥狀還不明顯，也不典型，特別是開(kāi)角型青光眼的早期常常不引起人們的重視，因而會(huì)誤診或延誤診斷，造成不可挽回的后果。

　　開(kāi)角青光眼的三大表現(xiàn)：高眼壓、生理杯擴(kuò)大和視野缺抽，1985年全國(guó)青光眼學(xué)組濟(jì)南會(huì)議規(guī)定：若兩項(xiàng)符合青光眼者即可診斷，僅一項(xiàng)為青光眼表現(xiàn)者決不可認(rèn)為是青光眼，如眼壓反復(fù)測(cè)量都在病理范圍，只能認(rèn)為是高眼壓癥。

　　對(duì)青光眼的早期診斷應(yīng)當(dāng)采取謹(jǐn)慎負(fù)責(zé)的態(tài)度，多作調(diào)查研究，綜合各方面的資料，不能隨便根據(jù)單項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果，就輕易作出青光眼的診斷，增加病人思想負(fù)擔(dān)，也不能根據(jù)一二項(xiàng)陰性結(jié)果否定青光眼的診斷，而貽誤治療，慢性單純性青光眼的早期診斷要點(diǎn)如下（表1)：

表1　慢性單純性青光眼早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.眼壓及眼壓描記：眼壓是維持正常視功能的必備條件，正常眼壓對(duì)于眼的光學(xué)特性，眼內(nèi)液體循環(huán)，晶體代謝等方面俱有特殊的作用。在正常情況下房水生成、排出及眼內(nèi)容物三者處于動(dòng)脈平衡狀態(tài)，如果這個(gè)平衡失明，將出現(xiàn)病理性眼壓。

　　正常眼壓范圍是1.3～2.8kPa(10～21mmHg)（SchiØtz眼壓計(jì)測(cè)量)，但在24小時(shí)內(nèi)有一定的波動(dòng)，一般清晨眼壓高，從早到晚眼壓繼續(xù)下降，有時(shí)一天之內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)高峰，但夜晚眼壓是比較低的，其差限不應(yīng)大于0.67kPa(5mmHg)。

　　國(guó)內(nèi)目前用SchiØtz眼壓計(jì)測(cè)眼壓者較多，需注意眼球硬度問(wèn)題。因?yàn)樵撗蹓河?jì)依賴(lài)于壓陷的壓力，因之對(duì)高于或低于正常鞏膜硬度的眼球，將造成假性的高眼壓或低眼壓，以致錯(cuò)誤診斷。對(duì)可疑的病例，應(yīng)用兩個(gè)砝碼（5.5g及10g或7.5g及15g)測(cè)量，求得矯正眼壓。高度近視眼的鞏膜硬度系數(shù)較低，所以在3.33kPa(25mmHg)以上就應(yīng)考慮為青光眼。如用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量較正SchiØtz眼壓計(jì)的結(jié)果，就比較準(zhǔn)確可靠。有條件的醫(yī)院使用壓平眼壓計(jì)。

　　病理性高眼壓—正常眼壓的最高限是3.12kPa(24mmHg)，若大于這個(gè)數(shù)值將有95.45%為青光眼。但有些病人眼壓未超過(guò)正常值，視乳頭有明顯的病理性凹陷，視野有明顯缺損。因此確定病理性眼壓的界限不能僅靠測(cè)量幾次眼壓，還必須結(jié)合眼底，視野情況，綜合判斷得出結(jié)論。

　　眼壓異常：包括基礎(chǔ)眼壓升高和晝夜眼壓波動(dòng)性增大或二者兼有，眼壓高不能只靠一次測(cè)眼壓，要觀察一段時(shí)間內(nèi)和一天內(nèi)的多次眼壓，24小時(shí)眼壓測(cè)定有較高的診斷價(jià)值。

　　在測(cè)量眼壓時(shí)要按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：

　�、叛蹓撼�過(guò)（Goldmann壓平眼壓計(jì))2.8kPa(21mmHg)，臥位測(cè)量暫定2.99kPa(23mmHg)；眼底有特異性變化（包括視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損及視乳頭改變)或視野出現(xiàn)青光眼的特異性損害，如能確診為原發(fā)性開(kāi)角青光眼。

　�、蒲蹓悍逯挡怀�過(guò)正常上限，但有上述眼底及視野變化，并排除其它疾病引起眼底及視野變化，可診斷為低壓性青光眼；但應(yīng)注意這類(lèi)病人可能伴有體位性低血壓、血液動(dòng)力學(xué)危象、角膜厚度偏薄、玻璃體腔偏大、近視等。

　　眼壓描計(jì)對(duì)青光眼的診斷：眼壓描記是用來(lái)證明慢性單純性青光眼眼壓升高的機(jī)理，房水排出受阻礙是引起眼壓升高的關(guān)鍵，故當(dāng)眼壓升高時(shí)，房水流暢系數(shù)下降，有助于慢單的診斷。

　　3.激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)疑似青光眼的病人，眼壓不高時(shí)可激發(fā)試驗(yàn)使其增 高，以求確診。青光眼的激發(fā)試驗(yàn)就在于針對(duì)不同類(lèi)型青光眼的發(fā)病機(jī)理，對(duì)疑有某類(lèi)青光眼的人應(yīng)用相應(yīng)的辦法，采取針對(duì)性措施，激發(fā)其眼壓升高，以利于早期診斷。

　�、乓伤崎]角青光眼的激發(fā)試驗(yàn)

　　1)暗室實(shí)驗(yàn)：暗光對(duì)青光眼是一種惡性刺激。暗室試驗(yàn)比較安全，不需特殊設(shè)備，方法簡(jiǎn)便易行。眼壓增高的機(jī)理可能是瞳孔擴(kuò)大，增厚的虹膜根部阻塞房角，此外瞳孔擴(kuò)大、括約肌松馳而增加了瞳孔阻滯，慢性閉角青光眼的虹膜膨隆導(dǎo)致眼壓增高的原因仍然是瞳孔阻滯。高褶虹膜型可能與瞳孔擴(kuò)大、虹膜機(jī)械阻塞房角有關(guān)。

　　方法：被檢者戴黑眼罩在暗室靜坐1～2小時(shí)（青年人1小時(shí)，老年人瞳孔小，多呈強(qiáng)直不易散大，以2小時(shí)為宜)，不能睡眠，要保持清醒狀態(tài)，否則要影響試驗(yàn)的結(jié)果。試驗(yàn)后應(yīng)在紅光下（暗光)迅速測(cè)量眼壓，升高1.25kPa(8mmHg)為陽(yáng)性，陽(yáng)性的病人除了比較試驗(yàn)前后的眼壓差值，還要觀察房角的變化。最好用最狹窄的裂隙光觀察，以免影響觀察效果。對(duì)于已升高眼壓者滴1%毛果蕓香堿，使眼壓下降，有心血管病變的老年人不宜做此檢查。

　　2)閱讀試驗(yàn)：其法是先測(cè)眼壓，然后囑病人于最近距離閱讀5號(hào)字體書(shū)1小時(shí)（老視病人可戴鏡閱讀)。1小時(shí)后眼壓升高1.33～2.0kPa(10～15mmHg)為陽(yáng)性。

　　閱讀試驗(yàn)時(shí)眼壓升高的機(jī)理是在調(diào)節(jié)時(shí)睫狀體繞著虹膜轉(zhuǎn)動(dòng)，虹膜根各前與小梁相貼，引起眼壓升高。

　　3)俯臥試驗(yàn)：囑病人面向下臥于床上（圖1)前額靠在手背或固定在枕頭上，在清醒狀態(tài)下閉眼俯臥1小時(shí)，俯臥1小時(shí)后若眼壓上升1.06kPa(8mmHg)者視為陽(yáng)性。其機(jī)理是晶體位置可能前移壓在虹膜上，從而加重瞳孔阻滯的作用。

圖1　俯臥試驗(yàn)

　　4)低頭俯臥暗光閱讀試驗(yàn)：是一種比較簡(jiǎn)易安全，有效的試驗(yàn)。

　　方法：患者先測(cè)量眼壓，而后令其俯臥在傾斜5度角的檢查床上閱讀1小時(shí)，注意下頜稍靠在低側(cè)床緣，枕部應(yīng)平行或稍低于肩平面。

　　照明度以背光或放下窗簾為宜。

　　距離以患者能看清小字書(shū)報(bào)字體宜。

　　1小時(shí)后仰臥復(fù)測(cè)眼壓，當(dāng)眼壓升高1.46kPa(11mmHg)，以上者為病理標(biāo)準(zhǔn)。

　　體位對(duì)眼壓的影響，可能是繼發(fā)于眼內(nèi)血壓升高，閱讀時(shí)又使用調(diào)節(jié)，睫狀體沿著虹膜脊旋轉(zhuǎn)，牽引虹膜根向貼緊小梁，俯臥加讀書(shū)可使晶體前移，增加晶體與虹膜的接觸引起瞳孔阻滯。

　　5)散瞳試驗(yàn)：本試驗(yàn)是診斷早期青光眼方法之一。但不可作為常規(guī)檢查法，具有一定危險(xiǎn)性，因?yàn)樗�可引起急性閉角青光眼的發(fā)作，甚至導(dǎo)致房角閉塞而不能緩解，所以在沒(méi)有充分應(yīng)急條件下要謹(jǐn)慎從事。

　　方法：滴2%后馬托品1滴，待瞳孔散大到5毫米時(shí)，開(kāi)始測(cè)量眼壓，以后每15分鐘測(cè)一次，爾后每2小時(shí)測(cè)一次，共測(cè)三次，試驗(yàn)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①測(cè)量眼壓的同時(shí)要測(cè)量瞳孔大小，并記錄之；②不能同時(shí)兩眼作散瞳試驗(yàn)；③散瞳后眼壓上升至3.99kPa(30mmHg)以上時(shí)，檢查高眼壓狀態(tài)下房角情況；④試驗(yàn)結(jié)束后，應(yīng)盡速縮瞳，必要時(shí)口服diamox 250mg；⑤待瞳孔縮小后，眼壓下降至正常，始讓病人離院，否則有眼壓升高的危險(xiǎn)；⑥該試驗(yàn)陰性者，1～2天后仍有急性發(fā)作的可能。

　　⑵疑似開(kāi)角青光眼的激發(fā)試驗(yàn)

　　1)飲水試驗(yàn)：方法簡(jiǎn)便，不需特殊設(shè)備，對(duì)機(jī)體無(wú)損害，其缺點(diǎn)是陽(yáng)性率不高，診斷價(jià)值不大。

　　試驗(yàn)前8小時(shí)禁食、禁服藥物。在5分鐘內(nèi)飲完適量的溫開(kāi)水（每公斤體重14ml計(jì)算)。飲水后，每15分泌測(cè)一次眼壓，共測(cè)四次，飲水后20分鐘開(kāi)始測(cè)眼壓描記，飲水后眼壓升高0.8kPa(6mmHg)者視為可疑病理狀態(tài)，升高1.06kPa(8mmHg)者為顯著病理狀態(tài)。壓暢比≥120者視為病理狀態(tài)。

　　試驗(yàn)時(shí)眼壓升高的機(jī)理系由于血液稀釋引起滲透壓降低，進(jìn)入眼內(nèi)的房水增加。

　　2)葡萄糖靜脈注射試驗(yàn)：升高眼壓的機(jī)理同飲水試驗(yàn)。

　　方法：按每公斤體重給14ml的50%葡萄糖液作靜脈注射，在3～5分鐘內(nèi)注完，以后每15分鐘、25分鐘、35分鐘及50分鐘各測(cè)眼壓一次，其界限標(biāo)準(zhǔn)同前。

　　3)妥拉蘇林試驗(yàn)：測(cè)量眼壓后，在結(jié)膜下注射妥拉蘇林1ml(10mg)，然后再每隔10分鐘測(cè)量眼壓一次，共60分鐘。注射后眼壓升高0.8kPa(6mmHg)以上者為陽(yáng)性，眼壓升高的機(jī)理，為擴(kuò)張血管，增加房水產(chǎn)生，可使眼壓升高。

　　上述疑似開(kāi)角青光眼的激發(fā)試驗(yàn)，雖然臨床仍在應(yīng)用，但由于陽(yáng)性率太低，并有假陽(yáng)性者，故實(shí)際上只能做為臨床參考。

　　4.青光眼性視乳頭改變（圖2)：視乳頭青光眼性凹陷和萎縮是診斷的可靠依據(jù)，常見(jiàn)的形態(tài)改變有①視乳頭凹陷擴(kuò)大：成豎橢圓形，視杯位置偏心，視杯進(jìn)行性擴(kuò)大變深及其篩板有條紋狀外觀者與視野損害及大杯間有重要的聯(lián)系；②對(duì)杯盤(pán)比需用數(shù)字表示，如0.3、0.4、0.5%……，應(yīng)記錄橫豎兩個(gè)方向，杯本身及盤(pán)緣的寬度如（堅(jiān)徑C/DV=上盤(pán)沒(méi)，杯堅(jiān)徑，下盤(pán)沿)（橫徑C/DH=硬盤(pán)沿，杯橫徑，鼻盤(pán)沿)，并用5格分法，畫(huà)圖表示杯的大小、形成及位置（圖2)；③杯的陡削沿用實(shí)線，斜坡用虛線。測(cè)量杯的大小，按輪廓，不按顏色，即以小血管離開(kāi)視乳頭表面向下彎曲之處作為杯的起始處。除杯盤(pán)比外，還要特別注意盤(pán)沿的寬度，切跡及碟形化、視盤(pán)上的出血及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的缺損；④希望逐步采用裂隙燈前置鏡檢查法、照像法及立體彩色照像法來(lái)觀察并記錄眼底變化；⑤視乳并沒(méi)有中央蒼白范圍大蒼白/杯比不一致；⑥視乳頭出血；⑦視乳頭周?chē)�萎縮；⑧視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈出現(xiàn)搏動(dòng)。

圖2　青光眼性視乳頭改變

　　視乳頭凹陷豎徑大于橫徑：正常人很少有豎橢圓，大多為橫橢圓，如果是豎橢圓多見(jiàn)青光眼，應(yīng)強(qiáng)調(diào)豎徑杯盤(pán)比的重要性。豎徑凹陷的擴(kuò)大表示視乳頭上下極部的視神經(jīng)組織受損的結(jié)果，使此區(qū)邊緣狹窄。

　　視乳頭凹陷擴(kuò)大加深：生理凹陷是不進(jìn)展的。如為進(jìn)展的則為病理性。其發(fā)展規(guī)律是：青光眼發(fā)生以前看不見(jiàn)篩板，病變?cè)缙诎枷輳闹醒爰由�，露出篩板，以后不再加深，而是底部擴(kuò)大，露出更多的篩板。

　　視乳頭邊緣萎縮：早期損害位于視乳頭上下緣的神經(jīng)纖維束，凹陷的擴(kuò)大僅是反映了最根本的問(wèn)題即組織萎縮消失。因此對(duì)可疑青光眼者應(yīng)集中檢查乳頭上下緣，特別是顳上及顳下盤(pán)檐情況。雖然凹陷不大，但盤(pán)檐的組織變薄、切跡、寬窄不一或組織消失，都意味著青光眼狀態(tài)的存在。

　　視乳頭周?chē)�萎縮：由于后短睫狀動(dòng)脈供血不足所致。

　　動(dòng)脈搏動(dòng)：搏動(dòng)出現(xiàn)表示病理狀態(tài)，當(dāng)眼壓高或動(dòng)脈壓降低至一定程度時(shí)才可出現(xiàn)。

　　5.青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNAFLD)的觀察：青光眼所致的視神經(jīng)纖維層破壞，可早于視乳頭凹陷和視野缺損之前出現(xiàn)，因此觀察RNFLD可作為開(kāi)青早期診斷的一個(gè)重要體征。隨著青光眼病程的進(jìn)展，其N(xiāo)FL萎縮亦隨之發(fā)展。因此，還可預(yù)告病程的進(jìn)展和治療是否得當(dāng)，它又與視盤(pán)的形態(tài)及視野缺損有密切關(guān)系。在檢查方法上，可用檢眼鏡檢查，眼底照像機(jī)檢查觀察范圍廣，聚點(diǎn)清楚，用無(wú)赤光線可以看得更清。而且可將眼底圖象記錄下來(lái)，并可前后對(duì)比或作集體討論，是較為理想的檢查方法。

　　病理性視神經(jīng)纖維束缺損表現(xiàn)：

　�、啪窒扌訰NFLD萎縮：在上下弓形纖維束中有暗淡的裂隙常為多條呈“梳發(fā)”樣。

　�、茝浡�性RNFLD萎縮。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層彌漫性變薄，顏色較暗。

　　6.青光眼視乳頭熒光血管造影：開(kāi)青已確診的病例，熒光造影的陽(yáng)性率75%，青光眼排除的病人無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，因此作早期診斷意義不大。

　　7.視野缺損：視野改變對(duì)青光眼的診斷、治療及預(yù)后都很重要。青光眼的視視損害系由于眼壓及神經(jīng)內(nèi)血管壓力的不平衡引起視神經(jīng)缺血的結(jié)果。青光眼視野缺損則由于視乳頭循環(huán)障礙而致的視神經(jīng)損害。

　　視野對(duì)青光眼診斷的意義：主要對(duì)慢性單純性青光眼。細(xì)心測(cè)量的視野檢查和一些特殊視野檢查可以發(fā)現(xiàn)早期視野變化。各種形態(tài)的視野缺損代表著青光眼的各個(gè)階段，認(rèn)識(shí)其特點(diǎn)對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

　　慢性單純性青光眼早期視野缺損為小的相對(duì)性或絕對(duì)性分散的旁中心暗點(diǎn)，隨著病情發(fā)展，眼壓持續(xù)升高，沿著弓狀神經(jīng)束局限性的分布，多數(shù)不與生理盲點(diǎn)相連的暗點(diǎn)出現(xiàn)，進(jìn)而暗點(diǎn)增多，擴(kuò)大相互融合，連接而呈弓狀暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯暗點(diǎn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，上下兩弓形暗點(diǎn)相連，形成環(huán)狀暗點(diǎn)。鼻側(cè)階梯進(jìn)一步發(fā)展標(biāo)志著慢單到晚期，進(jìn)而形成中心島狀視野或半顳側(cè)小島殘留。及至中心小島，最后中心視力喪失尚可僅存留很小的顳側(cè)小島。

　　任何視野缺損，共邊緣呈斜坡?tīng)�，這表示病變處于活動(dòng)狀態(tài)。若視野缺損邊緣陡峭，表明病變發(fā)展緩慢。

　　8.前房角檢查：須按時(shí)鐘方位對(duì)房角全周的寬度、開(kāi)、閉、縮短及周邊前粘連的寬度和高度和正像或倒像畫(huà)圖描述，并記錄周?chē)�邊部的形態(tài)（凸或凹)，采用Soheie分類(lèi)法，記錄色素分級(jí)，先作靜脈觀察，在不改變房角原狀的條件下區(qū)分房角寬窄，然后動(dòng)脈觀察，確定房角開(kāi)閉和周邊前粘連的程度及范圍，記錄檢查時(shí)的眼壓及用藥情況。

【治療措施】　返回

　　1.藥物治療：特別是早期、要依靠視野檢查的精密性，對(duì)于進(jìn)行性視野缺損者則急性給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委�。通過(guò)24小時(shí)晝夜眼壓曲線在高峰前加用藥物，以兔遭受隱蔽性視功能損害。

　　慢單的藥物治療以局部用藥為主，開(kāi)始應(yīng)以低濃度，若不能達(dá)到治療目的，則逐步增加濃度或附加其它藥物。

　　在藥物治療下眼壓仍不能控制者或視乳頭、視野損害的進(jìn)展時(shí)，可考慮手術(shù)治療，可做小梁切除術(shù)或其它濾過(guò)性手術(shù)，也可考慮激治療。

　　慢單的治療原則

　　早期：若眼壓控制在2.66kPa(20mmHg)以下，多數(shù)病例的視功能可兔遭繼續(xù)損害，其治療主要靠藥物，不需進(jìn)行手術(shù)。

　　中期：將眼壓控制在2.13kPa(16mmHg)左右，若藥物治療不當(dāng)，視功能遭受進(jìn)行性破壞，則需進(jìn)行手術(shù)治療。

　　晚期：若眼壓持續(xù)在2.13kPa(16mmHg)以上，常難兔要失明，甚至眼壓較低，其功能亦在繼續(xù)減退，常需藥物和手術(shù)治療。

　　慢性單純性青光眼的常用藥物

　�、纽�-腎上腺能受體阻滯藥：眼科常用0.25%～0.5%噻嗎心安，每天1～2次，對(duì)眼壓一般性增升有降壓作用，并可降至正常。對(duì)眼壓極度增高者，需聯(lián)合應(yīng)用其它降低壓藥。

　�、谱笮�腎上腺素：1%～2%的溶液每天滴眼1～2次，可維持降壓作用12～24小時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)不引起瞳孔縮小及睫狀肌痙煌，可以減少不少副作用。

　　⑶毛果蕓香堿：常用1%～2%，必要時(shí)可用4%溶液或眼膏，每天滴眼4～6次，滴眼次數(shù)不宜頻繁，用藥濃度不宜太高，以盡量防止睫狀肌痙攣的發(fā)生。

　�、忍妓狒�酶抑制劑：減少房水生成。常用藥有乙酰唑胺（diamox)片劑，常在手術(shù)前短期應(yīng)用。防止產(chǎn)生全身的作用，一般不宜長(zhǎng)期服用。

　　噻嗎心安是一種強(qiáng)效乙型受體阻斷劑，其作用比心得安強(qiáng)8倍以上，是目前降眼壓最好的乙型受體阻斷劑，本藥作用是抑制房水生成量，一次局部用藥后，其降壓作用至少持續(xù)24小時(shí)以上。

　　2.手術(shù)治療：用藥物不能控制眼壓，或者對(duì)藥物不能耐受，或在藥物治療下視功能繼續(xù)減退者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可選用小梁切除術(shù)或鞏膜分層切除，或其他濾過(guò)性手術(shù)。目前廣泛應(yīng)用小梁切除術(shù)。

【病因?qū)W】　返回

　　開(kāi)角青光眼=病理性高眼壓+視野損害，或者=病理性高眼壓+眼底改變。

　　慢性單純性青光眼在眼壓增高時(shí)，房角不閉塞的，仍然是開(kāi)放狀態(tài)。房水與小梁表面雖能充分接觸，但房水不能排出，而使眼壓增高。眼壓增高原因可能由于下列幾情況：

　　1.小梁組織的變異：小梁組織硬化，變性，網(wǎng)眼縮小，小梁板層變?yōu)椴灰?guī)則甚至遭受破壞，內(nèi)皮細(xì)胞增大，膠原纖維變性，彈力纖維退變，小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間隙變窄。

　　2.施萊姆管及其輸出管或外集液管的排液功能減退。

　　3.靜脈壓增高：血管動(dòng)脈神經(jīng)不穩(wěn)定，周期性交感神經(jīng)緊張，毛細(xì)管靜脈壓上升，上鞏膜靜脈壓升高，致房水排出困難。

　　慢性單純性青光眼是一組變性眼病，表現(xiàn)為小梁變性，視乳頭變性，供應(yīng)篩板前和篩板后的小動(dòng)脈變性，所以眼壓盡管正�；蚪咏�正常，但其視功能仍可呈進(jìn)行性惡化。

　　關(guān)于開(kāi)角膜青光眼的遺傳規(guī)律：

　　現(xiàn)代遺傳學(xué)特別是藥理遺傳學(xué)—激素升壓基因和免疫遺傳學(xué)HLA系統(tǒng)的研究關(guān)于開(kāi)角青光眼的遺傳學(xué)說(shuō)有兩派。多數(shù)認(rèn)為開(kāi)角性青光眼是多因子遺傳病。多因子遺傳病的發(fā)生是由遺傳與環(huán)境共同決定的，青光眼的三種測(cè)量參數(shù)一眼壓、C值、C/D比例都是數(shù)量性狀。數(shù)量性狀通常是由多對(duì)基因決定的。因此，開(kāi)角青光眼就是多因子遺傳病。

　　慢性單純性青光眼發(fā)病隱蔽，病程進(jìn)展緩慢，早期沒(méi)有任何癥狀。在原發(fā)性青光眼中慢單僅點(diǎn)5.66%，為數(shù)不多。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，約13%～25%有青光眼家族史。

　　慢單的特點(diǎn)：

　　1.無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，病程發(fā)展緩慢；

　　2.高低眼壓的情況下房角均是開(kāi)放的，即便稍窄，但在高眼下房角形態(tài)仍不變；

　　3.眼底視乳頭以杯狀凹陷擴(kuò)大為主；

　　4.視功能障礙主要指視野損傷。

【流行病學(xué)】　返回

　　開(kāi)角型青光眼病情進(jìn)展緩慢，且無(wú)明顯癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)，不少病員的雙眼視野呈管狀視野，甚至一明已失明，才來(lái)求醫(yī)。但仍不知何時(shí)起得病，有些患者在無(wú)意中檢查眼底時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，甚至一眼已失明，才來(lái)求醫(yī)。但仍不知何時(shí)起得病，有些患者在無(wú)意中檢查眼底時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。所以，對(duì)這種病人要提高警惕，否則危險(xiǎn)性更大�；颊吣行月远�，年歲分布于20～60歲之間，且發(fā)病率又隨年齡的增長(zhǎng)而增高。據(jù)有關(guān)資料表明40歲以下占24.7%，40歲以上占75.3%。開(kāi)角性青光眼包括：慢性單純性青光眼、低眼壓青光眼和分泌過(guò)多性青光眼。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�、遄杂X(jué)癥狀

　　早期幾乎沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，病變進(jìn)展到一定程度時(shí)有視力疲勞、輕度眼脹和頭痛。當(dāng)眼壓波動(dòng)較大或眼壓水平較高時(shí)，也出現(xiàn)虹視和霧視，到晚期雙眼視野縮小，但中心視力不受影響，常因夜盲和行動(dòng)不便等現(xiàn)象方才被發(fā)現(xiàn)，最后視力完全喪失。

　�、骟w征

　　1.眼底改變：早期眼底可以是正常的。隨著病變發(fā)展，生理凹陷逐漸擴(kuò)大加深。血管向鼻側(cè)推移，而后乳頭呈蒼白色，凹陷直達(dá)乳頭邊緣。視網(wǎng)膜血管在越過(guò)乳頭邊緣處呈屈膝狀或爬坡?tīng)�。上述三大特征是青光杯的典型表現(xiàn)。重要的是辨認(rèn)早期青光眼的視乳頭改變，以便及早作出診斷。

　　2.房角：房角形態(tài)不受眼壓的影響。

　　3.眼壓：眼壓變化表現(xiàn)在波動(dòng)幅度增大和眼壓水平的升高。幅度多數(shù)在清晨上午高，下午低、半夜最低，眼壓不穩(wěn)定。其幅度大要比眼壓升高出現(xiàn)得更早。眼壓變化有時(shí)快，有時(shí)慢，有時(shí)相對(duì)靜止。

　　4.視野：持續(xù)性高眼壓，直接壓迫視神經(jīng)纖維及其供血系統(tǒng)，使視神經(jīng)乳頭缺血而形成萎縮變性，出現(xiàn)視野改變。通過(guò)視野改變狀態(tài)可以估計(jì)病變的嚴(yán)重程度和治療效果。

　�、胖行囊曇案淖儯涸缙诎l(fā)現(xiàn)位于Bjerrum區(qū)的旁中心暗點(diǎn)（圖3)，隨著病情發(fā)展，暗噗擴(kuò)大并向中心彎曲而成弓形暗點(diǎn)（比魯姆Bjerrum暗點(diǎn))，最后直達(dá)鼻側(cè)的中央水平線而終止形成鼻側(cè)階梯形（雷涅 Ronne)，如果上下方同時(shí)出現(xiàn)此階梯，而且又在鼻側(cè)中央相聯(lián)，則形成環(huán)形暗點(diǎn)，此種暗點(diǎn)可逐漸增寬而與鼻側(cè)周邊視野缺損相連接。

圖3　青光眼早期視野改變

圖4　青光眼晚期視野改變

　�、浦苓呉曇案淖儯涸谥行囊曇俺霈F(xiàn)暗點(diǎn)的同時(shí)或稍后，鼻側(cè)周邊部視野縮�。▓D4)，先是鼻上方然后鼻下方，最后是顳側(cè)，鼻側(cè)進(jìn)行速度較快，有時(shí)鼻側(cè)已形成象限性缺損或完全缺損，而顳側(cè)視野尚無(wú)明顯變化。如果顳側(cè)視野亦形成進(jìn)行縮小，最后僅存中央部5～10º，即成管狀視野（圖4)。此時(shí)不定期可保留1.0的中心視力。

　　視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維束萎縮：位于顳上和顳下的大血管弓下早期出現(xiàn)條帶狀萎縮，用檢眼鏡可見(jiàn)白色的神經(jīng)纖維束條紋之間，；黑色的條紋加寬，中期和晚期，白色條紋完全消失，出現(xiàn)神經(jīng)纖維束象限性萎縮和彌漫性萎縮。

【鑒別診斷】　返回

　�、彘_(kāi)角和閉角青光眼的鑒別診斷

　　在確定原發(fā)性青光眼之后，必須明確其類(lèi)型以及制定正確的處理方針。一般說(shuō)，急性閉角青光眼不會(huì)誤診為開(kāi)角型。

　　其鑒別點(diǎn)

　　1.病史：根據(jù)病史發(fā)作的狀況和特點(diǎn)綜合分析。

　　2.一般情況

　　年齡：30歲以下的原發(fā)性青光眼過(guò)去稱(chēng)為開(kāi)角青光眼，現(xiàn)在稱(chēng)為先天性青光眼，50歲左右或以上多為閉角。

　　性別：閉角型的女性多于男性：開(kāi)角型的男性多于女性，對(duì)40歲以上女性多考慮閉角；30歲以下男性為先天性青光眼。

　　屈光狀態(tài)：遠(yuǎn)視者閉角型較多；近視者開(kāi)角型較多，高度遠(yuǎn)視患閉角型青光眼較多；高度近視多患開(kāi)角型青光眼。

　　3.眼前部表現(xiàn)：角膜小者（10.5mmm以下)，前房淺者（少于2.5mm)；虹膜呈膨隆者多為閉角，前房正常，虹膜平坦者為開(kāi)角。

　　4.前房角：開(kāi)角型房角較寬，無(wú)粘連，眼壓升高時(shí)，房角仍開(kāi)放。閉角型房角都是狹窄的，眼壓升高時(shí)，房角關(guān)閉，眼壓下降又可重新開(kāi)放，而見(jiàn)到小梁網(wǎng)眼。

　　如果慢性閉角型，則房角大部或全部粘連。

　　5.眼壓描記：開(kāi)角型青光眼，眼壓升高或降低時(shí)房水流暢系數(shù)一般影響小。閉角型：房角閉，眼壓高，C值低，房角開(kāi)、眼壓低，C值高。

　　6.眼壓與眼底：眼壓很高，常達(dá)7.98kPa(60mmHg)，而眼底視乳頭正常者則為閉角。而開(kāi)角型青光眼要到晚期眼壓才能達(dá)到較高水平，且多有視乳頭凹陷擴(kuò)大，或者眼壓水平不高，僅在3.99kPa(30mmHg)左右，而視乳頭凹陷明顯，則可能為開(kāi)角型。

　　現(xiàn)將慢性閉角與慢性開(kāi)角（慢單)性青光眼的鑒別診斷列表如下（表2)：

表2　 慢性閉角青光眼與慢性單純性青光眼鑒別表

　�、媛�性閉角與急性閉角青光眼慢性期的鑒別診斷

　　慢性閉角青光眼

　　1.早期眼壓升高屬于波動(dòng)性，可以自然緩解。

　　2.盡管在高眼壓狀態(tài)下，房角不會(huì)全部閉塞，甚至可以看到相當(dāng)范圍的睫狀體帶。

　　3.瞳孔輕度擴(kuò)大，無(wú)明顯虹膜萎縮。

　　急性閉角青光眼慢性期

　　1.是由急閉未經(jīng)適當(dāng)治療遷延而來(lái)，病人有急性發(fā)作史。

　　2.眼壓可保持3.9～5.32kPa(30～40mmHg)，不能自然緩解。

　　3.可有程度不等的房角粘連。

　　4.多數(shù)病例虹膜上遺留節(jié)段性虹膜萎縮、青光眼斑及垂直性瞳孔擴(kuò)大等急性體征。

　�、缜喙庋劢逘铙w炎綜合征與急閉青光眼的鑒別診斷

　　青光眼睫狀體綜合征

　　1.本病屬于繼發(fā)性開(kāi)角青光眼：多為中年患者單眼發(fā)病。且可反復(fù)同側(cè)眼發(fā)作，但也有雙眼發(fā)病者。

　　2.發(fā)作性眼壓升高，每次發(fā)作在1～14天左右，自然緩解好轉(zhuǎn)，一般癥狀輕，僅有視物模糊或虹視癥。

　　3.一般眼壓高至5.32～7.8kPa(40～60mmHg)，但也有高達(dá)10.64kPa(80mmHg)，眼壓升高和自覺(jué)癥狀及視力不成正比例。眼壓雖然很高，但眼部輕度不適，沒(méi)有惡心、嘔吐、劇烈頭痛及眼痛等癥狀。

　　4.每次發(fā)作呈現(xiàn)輕度睫狀充血，角膜后有小或中等大圓形灰白色沉著物，為數(shù)不多。眼壓升高時(shí)，房角是開(kāi)放的，C值降低，眼壓正常時(shí)C值正常。

　　5.發(fā)病時(shí)患側(cè)瞳孔大，雖多次反復(fù)發(fā)作，但無(wú)虹膜后粘連。

　　6.視野：一般正常，眼底也無(wú)異常，若有改變則可能是慢單合并存在。

　　7.在間歇期對(duì)各種激發(fā)試驗(yàn)均為陰性。

　�、杓遍]發(fā)作期與虹膜睫狀體炎引起的青光眼的鑒別診斷

　　青光眼急性發(fā)作期，常合并某些虹膜炎表現(xiàn)，而急性虹膜炎有時(shí)伴有一定程度的眼壓升高。而這兩種疾患在治療方面有原則不同。如診斷錯(cuò)誤，必將造成惡果。

　　其鑒別點(diǎn)：

　　1.青光眼眼壓及極度升高，眼球堅(jiān)硬如石，而虹睫炎眼壓正�；蛏�高，但程度較輕。

　　2.青光眼瞳孔散大而不規(guī)則，虹睫炎的瞳孔則較小。

　　3.青光眼角膜后沉著物為色素顆粒，而虹睫炎則為炎性滲出，呈灰白色。

　　4.青光眼急性發(fā)作后，常有典型青光眼三聯(lián)征，而虹膜睫狀體炎則沒(méi)有。

　　5.在治療方面，急性閉角青光眼急性發(fā)作期要縮小瞳孔拉開(kāi)前房角，盡快降低眼壓使病情好轉(zhuǎn)。急性虹膜炎要盡快遲早擴(kuò)大瞳孔防止虹膜后粘連，這在治療上有原則性區(qū)別。