糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素嚴(yán)重不足引起酮體堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒。
糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由于總體上胰島素缺乏，使葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪氧化代謝造成的(見下文)。在Ⅰ型糖尿病病人中，常見誘發(fā)因素是停用胰島素，感染，外傷，梗塞，使平時胰島素用量顯得不足。Ⅱ型糖尿病病人出現(xiàn)酮酸中毒(DKA)罕見，但有些病人有酮體形成及酸中毒(往往是輕度)，是由于嚴(yán)重與長期高血糖使胰島素分泌明顯減少，攝食減少(高血糖毒性)。這些病人在急性代謝紊亂糾正后，往往不需胰島素治療。
在酮酸中毒(DKA)病人由于肝臟酮體合成和釋放增多引起明顯高血糖癥，從而導(dǎo)致滲透性利尿，過多尿量使水，鈉，鉀丟失，血容量減少。酮體，乙酰乙酸和β-羥丁酸是強有機酸。高酮血癥可誘導(dǎo)代謝性酸中毒和呼吸代償，尿中乙酰乙酸和β-羥丁酸排泄明顯增加必然伴有鈉，鉀丟失。丙酮來自乙酰乙酸脫羧，堆積在血漿，經(jīng)呼吸而緩慢地被排出。酮體對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)有麻醉作用，但酮酸中毒(DKA)的昏迷原因仍不清楚。
酮酸中毒(DKA)異常生酮作用是由于胰島素對脂肪組織游離脂肪酸(FFA)釋放和肝臟游離脂肪酸(FFA)氧化，生酮作用的調(diào)節(jié)作用消失造成的。血漿游離脂肪酸(FFA)水平及被肝臟攝取的游離脂肪酸(FFA)都明顯增高。在肝臟，胰島素通過間接抑制長鏈脂肪酸輔酶A跨過線粒體內(nèi)膜轉(zhuǎn)運至線粒體基質(zhì)，從而對游離脂肪酸(FFA)氧化生酮發(fā)揮正常調(diào)節(jié)作用。胰高血糖素可刺激肝臟線粒體內(nèi)長鏈脂肪酸輔酶A轉(zhuǎn)運，氧化及生酮作用，而酮酸中毒(DKA)病人正常胰島素對抗作用消失。血漿正常β-羥丁酸與乙酰乙酸之比是3:1，酮酸中毒(DKA)時比值往往增高，有時達(dá)8:1。
市場上供應(yīng)的試紙及藥片與乙酰乙酸發(fā)生反應(yīng)(與丙酮有弱反應(yīng))，但與β-羥丁酸不起反應(yīng)。因此，試紙反應(yīng)會明顯低估酮體總量。
癥狀和體征
起始癥狀是多尿，惡心，嘔吐，尤其在兒童有腹痛。嗜睡或睡眠狀態(tài)一般出現(xiàn)較晚，如不治療可逐漸進(jìn)入昏迷。少數(shù)病人因昏迷就診。無Ⅰ型糖尿病病史者，開始常不能診斷為酮酸中毒(DKA)，因為病人往往忽視多尿病史。在兒童，酮酸中毒(DKA)可誤診為急腹癥，因可引起嚴(yán)重腹痛及白細(xì)胞增多。無并發(fā)癥的酮酸中毒(DKA)，體溫常正�；虻陀谡！�脫水征常見，有些病人有低血壓�？砂镵ussmaul呼吸(特征性的慢而深呼吸)，呼氣中可測有丙酮。
診斷
DKA診斷需要有高血糖癥，高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。若病人血或尿的葡萄糖，酮體都強陽性，可確診為DKA。開始血糖值常介于400～800mg/dl(22.2～44.4mmol/L)，但可能更高。血漿pH和重碳酸鹽降低，陰離子間隙增加。最初，血鈉值輕度降低，而血鉀常增高或正常高限。血鉀≤4.5mmol/L應(yīng)認(rèn)為是明顯失鉀的依據(jù)，需要快速補鉀。起初血清尿素氮(BUN)常增高至腎前性氮質(zhì)血癥的預(yù)期值。血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕見。應(yīng)仔細(xì)尋找可治療的感染。
治療
治療的主要目的是：(1)快速擴容；(2)糾正高血糖癥和高血酮癥；(3)治療期間，防止低鉀血癥；(4)鑒別和治療有關(guān)細(xì)菌感染。用碳酸氫鈉迅速糾正pH對大多數(shù)病人(血漿pH＞7)是不必要的，這種治療可以誘導(dǎo)堿中毒和低鉀血癥的嚴(yán)重危險。在DKA治療過程中醫(yī)生的密切觀察是必需的，因為頻繁的臨床和實驗室評估和適當(dāng)?shù)男?zhǔn)治療必不可少。病死率約為10%，入院時低血壓和昏迷是影響預(yù)后的不利因素。死亡的主要原因是循環(huán)衰竭，低鉀血癥和感染。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
急性腦水腫，這一罕見且常常致命的并發(fā)癥主要出現(xiàn)在兒童，較少見于青少年和年輕成人。沒有證據(jù)顯示任何DKA治療能明顯改變急性腦水腫危險性。有些醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)避免血糖的迅速降低(每小時＞50mg/dl，即每小時＞2.78mmol/L)，以減緩滲透壓的快速變化。有些病人有先兆癥狀(如突然頭痛，意識的迅速改變)，但有些病人一開始便出現(xiàn)呼吸停止。在呼吸停止后，應(yīng)用高換氣，類固醇，甘露醇常無效。已有報道個別好轉(zhuǎn)病例，常常有持久的神經(jīng)功能障礙。
靜脈補液治療 成人快速滴注0.9%氯化鈉溶液(如1L/30min)，然后，如果血壓(BP)穩(wěn)定，尿量充足，減至每小時1L。通常體液缺失3～5L，水丟失多于電解質(zhì)丟失。當(dāng)血壓穩(wěn)定，恢復(fù)足夠尿量時，常用0.45%氯化鈉加鉀，以補充游離水并開始補鉀。一般缺鉀3～5mmol/L，大多數(shù)病人開始血鉀在正常高限或增高，開始補鉀(20～40mmol/h)通�？赏七t2小時，每小時測血鉀作指導(dǎo)。因為胰島素可使鉀離子轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞，當(dāng)病人血鉀≤4.5mEq/L時，盡管有代謝性酸中毒，一旦有足夠尿量，應(yīng)盡早補鉀，并且密切監(jiān)測血鉀(參見第12節(jié)和第259節(jié))。
胰島素治療 開始正規(guī)胰島素10～20u靜脈推注，繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中，以10u/h速度靜脈滴注，這一治療劑量對大多數(shù)成人已經(jīng)足夠，但有些人需要更高劑量。對于多數(shù)兒童，先靜脈推注正規(guī)胰島素(0.1u/kg體重)，繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中，以每小時0.1u/kg體重速度靜滴。應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整胰島素的滴注。每小時監(jiān)測血糖，可評價胰島素療效，并可適當(dāng)調(diào)整劑量以使血糖逐漸降低。
如果胰島素量已足夠降低血糖，將在數(shù)小時內(nèi)糾正高酮血癥。血pH和碳酸氫鹽常在6～8小時內(nèi)明顯改善，但碳酸氫鹽恢復(fù)正�？赡苄枰�24小時。當(dāng)血糖降至250～300mg/dl(13.88～16.65mmol/L)時，應(yīng)改用5%葡萄糖靜脈滴注，以減少出現(xiàn)低血糖的危險。此時可以減少胰島素劑量，但仍需繼續(xù)正規(guī)胰島素滴注，直至血酮，尿酮持續(xù)陰性。然后改用正規(guī)胰島素皮下注射，每4～6小時1次。在DKA恢復(fù)后的最初24小時停用胰島素可能迅速出現(xiàn)高酮血癥。當(dāng)病人能夠耐受時，應(yīng)予口服補液。
