由白念珠菌為主的念珠菌屬所致的侵襲性感染。其表現(xiàn)為真菌血癥，心內(nèi)膜炎，腦膜炎和/或肝，脾，腎，骨，皮膚及皮下組織或其他組織的灶性病變。
皮膚粘膜念珠菌病見第113節(jié)和第164節(jié)；慢性皮膚粘膜念珠菌病見第147節(jié)。
病因?qū)W和發(fā)病率
念珠菌屬是正常消化道的，有時(shí)也是皮膚的常見共棲性真菌。與其他全身性真菌病不同，念珠菌病是由內(nèi)源性病原引起，一般不從周圍環(huán)境獲得。
由念珠菌引起的感染占所有主要全身性真菌病的80%。如今，念珠菌已成為血流感染最常見的第4位病原體，并且是免疫受損病人的真菌感染最常見的病原體。20世紀(jì)80年代，醫(yī)院念珠菌病的發(fā)生率至少上升5倍，使之成為最常見的院內(nèi)獲得感染之一。盡管本病常為良性，自限性疾病，但它可能與≥40%的額外死亡率(即由于念珠菌病而不是原發(fā)疾病引起的死亡)和延長(zhǎng)住院時(shí)間相關(guān)。
侵襲性念珠菌病常發(fā)生于免疫抑制病人，以白念珠菌和熱帶念珠菌最為常見。但由光滑念珠菌(或稱光滑球擬酵母菌，Torulopsis glabrata)和其他念珠菌引起的感染頻率正在上升。口腔念珠菌病(真菌性口炎)常發(fā)生于艾滋病病人，或其他原因引起的T細(xì)胞介導(dǎo)免疫防御機(jī)制受損病人，偶爾也可發(fā)生于其他患者。累及食道，氣管，支氣管或肺的念珠菌病是一種確定的艾滋病的機(jī)會(huì)性感染。皮膚粘膜念珠菌病通常使艾滋病更為復(fù)雜，但除非深度免疫抑制，一般經(jīng)血流播散不常見。陰道念珠菌病常累及婦女，包括免疫正常的婦女，特別是在使用抗生素后。接受抗癌化療的中性粒細(xì)胞減少的患者，很容易發(fā)生可威脅生命的彌散性念珠菌病。念珠菌血癥，特別是血源性念珠菌性眼內(nèi)炎，是非中性粒細(xì)胞減少病人常見院內(nèi)感染，并常為此而延長(zhǎng)住院期；感染通常與多發(fā)性損傷或外科手術(shù)，多療程的廣譜抗生素治療和/或靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。注射的靜脈通道和胃腸道是念珠菌通常的侵入門戶。心內(nèi)膜炎的發(fā)生可能與濫用靜脈注射藥，心瓣膜更換和血管內(nèi)損傷有關(guān)。真菌血癥可導(dǎo)致腦膜炎和皮膚，皮下組織，骨，關(guān)節(jié)，肝，脾，腎，眼及其他組織的灶性病變。
癥狀和體征
食管炎的最常見癥狀為吞咽困難。呼吸道感染的癥狀是非特異性的，例如咳嗽。陰道感染可引起瘙癢，灼燒感和陰道分泌物。念珠菌血癥常引起發(fā)熱，而其他癥狀一般是非特異性的。有時(shí)，可發(fā)生類似細(xì)菌性膿毒癥的綜合征，病程呈暴發(fā)性，可出現(xiàn)休克，少尿，腎功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血。血源性眼內(nèi)炎以白色視網(wǎng)膜濁斑開始，隨著破壞性炎癥的進(jìn)展，可使玻璃體渾濁，最終形成不可逆的瘢痕引起失明。念珠菌性眼內(nèi)炎早期通常無(wú)癥狀。如果不在癥狀出現(xiàn)前采取治療，受侵的眼睛就可能發(fā)生嚴(yán)重的視力喪失甚至完全失明。中性粒細(xì)胞減少患者的眼睛受累常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血；也可發(fā)生丘疹性結(jié)節(jié)，紅斑和血管炎性皮膚病變。
診斷
由于念珠菌是共棲菌，所以從痰，口腔，陰道，尿，糞便或皮膚培養(yǎng)出念珠菌并不一定表明已發(fā)生進(jìn)行性侵襲性念珠菌感染。診斷必須具有特征性的臨床病變，受侵組織的組織病理學(xué)證據(jù)，或排除其他病因。血，腦脊液，心包或心包積液，或活檢組織標(biāo)本的陽(yáng)性培養(yǎng)是決定采取全身性治療必須的確診依據(jù)。組織標(biāo)本內(nèi)有典型的由酵母菌，假菌絲和/或菌絲所致的組織病理學(xué)征象也具有診斷價(jià)值。但常是推測(cè)性的開始治療。雖然目前已開展了各種檢測(cè)抗體或抗原的血清學(xué)方法，但沒有一種具有足夠的特異性和敏感性可用于嚴(yán)重病人的快速診斷或排除診斷。醫(yī)學(xué)全在線52667788.cn
預(yù)后和治療
所有彌散性念珠菌病均應(yīng)當(dāng)看作是嚴(yán)重的，進(jìn)行性的并且可能是致命的。應(yīng)盡可能地逆轉(zhuǎn)或控制中性粒細(xì)胞減少癥，營(yíng)養(yǎng)不良或不能控制的糖尿病等這些先決條件。對(duì)大多數(shù)嚴(yán)重病人，特別是免疫功能明顯受損的病人，建議兩性霉素B單獨(dú)靜脈注射或與氟胞嘧啶聯(lián)合治療。對(duì)無(wú)中性粒細(xì)胞減少癥的念珠菌血癥病人，氟康唑的治療效果與兩性霉素B相同，并且有初步資料提示，氟康唑治療伴有中性粒細(xì)胞減少的病例可能也有效。但克氏念珠菌感染對(duì)氟康唑無(wú)反應(yīng)，故應(yīng)當(dāng)用兩性霉素B治療。其他一些念珠菌，特別是光滑念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性低于白念珠菌。除有克氏念珠菌或其他抗氟康唑菌株高度流行的醫(yī)院外，在獲知菌種鑒定和體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，作為初始治療可用高劑量(600mg/d或更大劑量)氟康唑口服，或必要時(shí)靜脈注射。而在克氏念珠菌或其他氟康唑抗性株高度流行的醫(yī)院，則應(yīng)當(dāng)用兩性霉素B作為初始治療。但比較試驗(yàn)不完善，氟康唑治療全身性念珠菌病的最佳劑量仍未確定。多數(shù)專家推薦用400～800mg/d(口服或有必要時(shí)靜脈注射)，特別是因?yàn)槟承┠钪榫鷮?duì)氟康唑的抗性大于白念珠菌。尤其在克氏念珠菌感染常見的醫(yī)院，則應(yīng)當(dāng)用兩性霉素B作初始治療，直至獲得體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果。其他唑類藥物可能也有效，但沒有可供借鑒的療效對(duì)比資料。對(duì)念珠菌性心內(nèi)膜炎盡管可試用氟康唑長(zhǎng)療程抑制性治療，但最終幾乎均需要行瓣膜更換術(shù)。
對(duì)其他類型彌散性念珠菌病的最佳治療方案尚無(wú)對(duì)照研究資料。多數(shù)專家推薦兩性霉素B，但大劑量氟康唑可能具有相同的療效。目前，還未建立用于治療念珠菌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。已有報(bào)道某些病人用兩性霉素B靜脈注射獲得成功，但很多病人需要鞘內(nèi)給藥。也曾有報(bào)道氟康唑有效，常用量為400～800mg/d(口服，必要時(shí)靜脈注射)。有一些念珠菌腦膜炎病例未經(jīng)任何特效的抗真菌治療也可自動(dòng)痊愈。
