肝性腦病（hepatic encepHalopathy，HE)過去稱肝性昏迷（hepatic coma)，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病（porto-systemic encepHabpathy，PSE)強調(diào)門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機理。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinical or latentHE)指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力試驗和（或)電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。
肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：①嚴重肝病和（或)廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。
對肝硬化患者進行常規(guī)的簡易智力測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。
以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂患者，應警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項將有助于診斷與鑒別診斷。
肝性腦病目前尚無特效療法，治療應采取綜合措施：
（一)消除誘因 某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。肝硬化時，藥物在體內(nèi)半衰期延長，廓清減少，腦病患者大腦的敏感性增加，多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不當，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用（常量的1/2或1/3)安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時可作安定藥代用。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。
（二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收
1.飲食 開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進食者可經(jīng)鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每ml產(chǎn)熱1大卡，每日可進3～6g必需氨基酸。胃不能排空時應停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。來源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢有所不同，一般認為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正患者的負氮平衡，以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。
2.灌腸或?qū)a 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30～60ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療，特別有用。
3.抑制細菌生長 口服新霉素2～4g/日或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。
乳果糖（lactulose，β-galactosidofructose) 口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。乳果糖有糖漿劑和粉劑，日劑量30～100ml或30～100g分三次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5～6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。乳山梨醇（1actitol，β-galactosido-sorbitol)是和乳果糖類似的雙糖，可制成片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，日劑量30g，分三次口服。近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏的人群的結(jié)腸中，經(jīng)細菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，但價格較便宜。
（三)促進有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂
1.降氨藥物 ①谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml，含鉀34mmol)和谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1～2次。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，此藥可促動尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對慢性反復發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無效。③苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎臟排出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當。劑量為每日二次，每次口服5g。④苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無毒的馬尿酸經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。⑤鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著的降氨作用。
2.支鏈氨基酸 口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如患者不能耐受蛋白食物，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。
3.GABA/BZ復合受體拮抗藥 GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿（bicuculline)，弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼（flumazenil)。氟馬西尼應用的劑量有較大的幅度，有報道用氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP)有明顯改善，但停藥數(shù)小時后癥狀復發(fā)。另一組報道氟馬西尼劑量為靜脈注射0.2mg，如3分鐘后腦電圖無改善，劑量增加到0.4mg，隨后0.8mg，1～2mg，最多1例總劑量9.6mg，14例患者中71％有改善。我院使用的劑量為0.5mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內(nèi)推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善。
（四)肝移植 對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認有效的治療。由于移植操作過程的改良和標準化，供肝保存方法和手術(shù)技術(shù)上的進步，以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應用，患者在移植后的生存率已明顯提高（參閱肝移植章)。
（五)其他對癥治療
1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應加控制（一般約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。
2.保護腦細胞功能 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護腦細胞功能。
3.保持呼吸道通暢 深昏迷者，應作氣管切開給氧。
4.防治腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。
5.防止出血與休克 有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血，以糾正休克、缺氧和腎前性尿毒癥。
6.腹膜或腎臟透析 如氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原因，腹膜或血液透析可能有用。
大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見)，也包括治療肝硬化門靜脈高壓的外科門體分流手術(shù)，如果連亞臨床肝性腦病也計算在內(nèi)，則肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的可達70％，小部分腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。
肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。
肝性腦病的發(fā)病機理迄今未完全明了。一般認為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)枝分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)枝進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。肝性腦病時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但含氮物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、氨基酸、氨、硫醇的代謝障礙，和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質(zhì)代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常，特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。有關(guān)肝性腦病發(fā)病機理有許多假說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實有據(jù)。
（一)氨中毒 氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機理，與氨中毒有關(guān)的腦病又稱為氮性腦�。╪itrogenous encephalopathy)。
1.氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎臟和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨（NH3)彌散進入腸粘膜，其吸收率比離子型氨（NH4+)高得多。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。如反應式
所示，當結(jié)腸內(nèi)pH＞6時，NH3大量彌散入血；pH＜6時，則NH4從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。腎臟產(chǎn)氨是通過腎小管上皮細胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨。腎小管濾液呈堿性時，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨增高；呈酸性時，氨大量進入腎小管腔與酸結(jié)合，并以銨鹽形式（如NH4Cl)隨尿排出體外，這是腎排泄強酸的重要方式。此外，骨骼肌和心肌在運動時也能產(chǎn)氨。
機體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成 絕大部分來自腸道的氨在肝臟中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩�；②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷（ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（α-酮戊二酸十NH3→谷氨酸，谷氨酸十NH3→谷氨酰胺)；③腎臟是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過高時可從肺部呼出少量。
2.肝性腦病時血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過多和（或)代謝清除過少。血氨生成過多可以是外源性的，例如自體外攝入過多含氮的食物或藥物，在腸道轉(zhuǎn)化為氨；也可以是內(nèi)源性的，例如腎前性與腎性氮質(zhì)血癥時，血中的大量尿素彌散至腸腔，轉(zhuǎn)變?yōu)榘�，再進入血液。消化道出血后，停留腸內(nèi)的血液分解為氨，并非來自體外，應屬于內(nèi)源性，但產(chǎn)氨過程和攝入含氮食物的相似�？傊�，在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。
3.影響氨中毒的因素 許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進入腦組織的量，和（或)改變腦組織對氨的敏感性。
（1)低鉀性堿中毒：進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細胞內(nèi)外分布。鉀從細胞外液丟失，即被細胞內(nèi)鉀移出而補充，移出的鉀由細胞外液的鈉和氫進入細胞與之交換，故使細胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進入腦細胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負相關(guān)關(guān)系，低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復正常；許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正�；蚵愿�，這些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。
（2)攝入過多的含氮食物或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。
（3)低血容量與缺氧：見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。
（4)便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。
（5)感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。
（6)低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。
（7)其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負擔。
4.氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 腦細胞對氨極敏感。正常人的骨骼肌、肝和腦組織能攝取血中過多的氨（分別占50％、24％和7.5％)，肝硬化時常因肌肉消耗而攝氨減少，由于門腔分流又使肝攝氨減少，故大腦承受較大的氨負荷。一般認為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面，氨在大腦的去毒過程中，氨與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應需消耗大量的輔酶、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細胞的能量供應不足，致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制增加。
（二)氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實驗動物引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝硬化患者進食蛋氨酸后發(fā)生肝性腦病的機理可能與這二種代謝產(chǎn)物有關(guān)。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸)是長鏈脂肪酸被細菌分解后形成的，能誘發(fā)實驗性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。
在肝功能衰竭的實驗動物中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質(zhì)的任何一種，如用量較小，都不足以誘發(fā)肝性腦病，如果聯(lián)合使用，即使劑量不變也能引起腦部癥狀，為此有學者提出氨、硫醇、短鏈脂肪酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機理中有重要地位。
（三)假性神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)沖動的傳導是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。
食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野贰Ｕr這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β羥化酶的作用分別形成
胺（β-羥酪胺)和苯乙醇胺。后二者的化學結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制；出現(xiàn)意識障礙與昏迷。
到目前為止，上述假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實。
（四)GABA/Bz受體 γ-氨基丁酸（GABA)是哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝臟進入體循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝衰竭和肝性腦病的動物模型中發(fā)現(xiàn)GA-BA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和弱安定類（benzodiazepines，BZs)藥物結(jié)合，故稱為GABA/BZ復合受體。無論GABA或上述任何一種藥物與受體結(jié)合后，都能促進氯離子傳導進入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導抑制，此時用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位（VEP)與半乳糖胺造成的腦病動物模型的VEP相同。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。少數(shù)患者經(jīng)GABA受體拮抗劑或弱安定類藥受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕，VEP恢復正常，更證明肝性腦病是由于抑制性遞質(zhì)GABA增多所致。
（五)氨基酸代謝不平衡 血漿氨基酸測定發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解，肝功能衰竭時分解減少，故血濃度增高。正常時支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝臟代謝分解，但胰島素有促使這類氨基酸進入肌肉的作用。肝功能衰竭時由于胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進入肌肉組織，故血濃度降低，最后使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5降至1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競爭和排斥中通過血腦屏障進入大腦與谷氨酰胺交換。支鏈氨基酸減少，則進入腦中的芳香族氨基酸增多，后者進一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)如前文所述。肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿白蛋白含量減低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5-羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對氨中毒所致的實驗性肝性腦病有逆轉(zhuǎn)作用，對肝硬化昏迷患者有催醒作用。
急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常，但38～50％有腦水腫，可能是本癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，病程較長者則大腦皮層變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。
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肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎，有大量肝細胞壞死和急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)枝循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和（或)門腔分流手術(shù)后，以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。
為了觀察腦病的動態(tài)變化，有利于早期診斷和處理及分析療效，一般根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：
一期（前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊)樣震顫（flapping tremor或asterixis)，亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。
二期（昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。
三期（昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。
四期（昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。
以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時，程度可進級或退級。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟失調(diào)、陽性錐體索征或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的。
亞臨床或隱性肝性腦病患者，由于沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人，參加正常的社會活動。在駕駛各種交通工具時，有發(fā)生交通事故的危險，因此西方國家近年十分重視，有人建議在臨床分期上，將亞臨床肝性腦病列為0期。
肝功能損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更加復雜。
（一)血氨 正常人空腹靜脈血氨為40～70μg/dl，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2倍。空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多正常。
（二)腦電圖檢查 腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的δ波�；杳詴r兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高波幅δ波。
（三)誘發(fā)電位 是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應。根據(jù)刺激的感官不同分為視覺誘發(fā)電位（VEP)、聽覺誘發(fā)電位（AEP)和驅(qū)體誘發(fā)電位（SEP)。有人發(fā)現(xiàn)，刺激肝性腦病的實驗鼠或兔所記錄的誘發(fā)電位，按病情淺深有特異改變。后來將此項技術(shù)用于研究肝性腦病患者。初時認為VEP可對不同程度的肝性腦病包括亞臨床腦病作出客觀準確的診斷，其敏感性超過任何其他方法。最近研究認為，VEP檢查在不同人、不同時期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的心理或智力測試有效。
（四)簡易智力測驗 目前認為智力測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗，其結(jié)果容易計量，便于隨訪。
積極防治肝病。肝病患者應避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。嚴密觀察肝病患者，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進行適當治療。
誘因明確且容易消除者（例如出血、缺鉀等)的預后較好。肝功能較好，作過分流手術(shù)，由于進食高蛋白而引起的門體分流性腦病預后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預后也差。暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病預后最差。
