(參見(jiàn)第158節(jié))
病因?qū)W
泌尿道真菌感染主要影響膀胱和腎。最常見(jiàn)的病因?yàn)槟钪榫N，其為人類(lèi)的正常共生菌，經(jīng)常從口腔，胃腸道，陰道和損傷的皮膚中找到。然而，所有的致病真菌(如新型隱球菌，曲霉菌種，毛霉菌種，組織胞漿菌，芽生菌，球孢子菌)可作為全身性或播散性真菌感染的一部分感染腎臟。
念珠菌下尿路感染主要是因?yàn)榫植磕蚵穼?dǎo)尿管。一般，雖然念珠菌和細(xì)菌感染經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，但大多數(shù)Foley導(dǎo)尿管有關(guān)真菌感染隨著菌尿及抗生素治療后。
腎念珠菌病通常是血源性播散，常從胃腸道起源。從腎造口術(shù)的導(dǎo)管上行感染，其他長(zhǎng)期留置物，支架亦會(huì)發(fā)生。高危病人是那些患腫瘤，艾滋病，化療或用免疫抑制藥物后免疫功能受損者。這類(lèi)病人中念珠菌血癥的主要院內(nèi)感染來(lái)源是血管內(nèi)留置導(dǎo)管。腎移植增加了真菌感染的危險(xiǎn)性，因?yàn)槠溆辛糁脤?dǎo)尿管，支架，抗生素，吻合漏，梗阻和免疫抑制治療。
癥狀和體征
大多數(shù)念珠菌尿的病人為無(wú)癥狀性的，但有較易識(shí)別的易感因素。
究竟念珠菌能否導(dǎo)致癥狀性尿道炎(輕度尿道瘙癢，尿痛，水樣分泌物)還有爭(zhēng)議。男性中僅在所有其他非淋球菌尿道炎病因都被排除后，才考慮真菌引發(fā)這些癥狀。念珠菌性尿道炎在女性中少見(jiàn)，尿痛癥狀通常是因?yàn)槟蛞和ㄟ^(guò)接觸發(fā)炎的尿道周?chē)M織時(shí)。白色念珠菌性前列腺炎在糖尿病人中不常見(jiàn)，通常繼發(fā)于器械檢查后。
因念珠菌導(dǎo)致的膀胱炎可能引起尿頻，尿急，尿痛和恥骨上疼痛。血尿常見(jiàn)，在糖尿病控制較差的病人中，曾有氣尿和氣腫性膀胱炎的報(bào)道。在膀胱腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)真菌球或糞石，其在膀胱局部或上尿路形成，有時(shí)導(dǎo)致尿道梗阻。
多數(shù)血源性腎念珠菌病的病人缺乏與腎臟相關(guān)的癥狀，但除外抗生素不能控制的發(fā)熱，念珠菌尿和不能解釋的腎功能變壞。上行感染常引起輸尿管和腎盂內(nèi)產(chǎn)生真菌球成分。這些團(tuán)塊常與血尿發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)致尿路梗阻。有時(shí)，會(huì)發(fā)生乳頭壞死，形成腎內(nèi)和腎周膿腫�？捎胁ド⒅疗渌课�(中樞神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚，眼，肝，脾)的臨床表現(xiàn)。www.med126.com
診斷
出現(xiàn)不能解釋的念珠菌尿時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)有無(wú)尿路結(jié)構(gòu)異常。已證實(shí)有念珠菌尿的病人臨床可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性念珠菌尿，尿道炎和前列腺炎，膀胱炎(伴或不伴糞石形成或氣體形成)，原發(fā)性腎念珠菌病和血源播散性念珠菌病。
與細(xì)菌性尿路感染不同，念珠菌尿水平反映了真正的念珠菌性尿路感染，及不僅是導(dǎo)尿管內(nèi)集落或尿液標(biāo)本的污染并不知道。通常在出現(xiàn)膀胱炎或刺激和念珠菌尿的高危病人中診斷膀胱炎。來(lái)自真菌的物質(zhì)排出有時(shí)可被觀(guān)察到。膀胱鏡和腎臟，膀胱超聲有助于發(fā)現(xiàn)糞石形成和梗阻。
存在發(fā)熱和念珠菌尿，有時(shí)存在乳頭壞死和真菌球排出提示上行性腎念珠菌病的診斷。盡管腎功能常常減退，如無(wú)腎后梗阻時(shí)嚴(yán)重腎衰很少發(fā)生。尿路影像能幫助評(píng)價(jià)受累程度。念珠菌血培養(yǎng)常為陰性。
治療
念珠菌尿?qū)τ?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113073529_104495.shtml" target="_blank">氟胞嘧啶每日50～150mg/kg每6小時(shí)1次口服治療1～2周有效，但常常出現(xiàn)抵抗。在新的抗真菌衍生物中氟康唑似乎對(duì)于真菌性尿路感染最有效，因?yàn)槠淇诜锢枚雀�，每日一次劑量，進(jìn)入尿和腦脊液穿透力良好。氟胞嘧啶或氟康唑200mg/d口服應(yīng)給予無(wú)癥狀性念珠菌尿病人。
未留置導(dǎo)尿管的癥狀性膀胱炎患者可以氟胞嘧啶或氟康唑治療1～4周。單劑量的兩性霉素B 0.3mg/kg靜注也有很好的療效。當(dāng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，氟胞嘧啶和氟康唑可減少真菌尿，但很少能根除。膀胱沖洗可能有效。
在患腎念珠菌病的病人中，以?xún)尚悦顾谺和大劑量氟康唑(≥400mg/d)治療與白色念珠菌和熱帶假絲酵母菌的侵襲性感染初期治療同樣有效。甚至在開(kāi)始時(shí)應(yīng)用兩性霉素B，口服氟康唑亦應(yīng)在治療早期取代之。然而，一些少見(jiàn)念珠菌種對(duì)于氟康唑不敏感。
