在有限的社會(huì)和個(gè)人資源及健康保險(xiǎn)限制的條件下，費(fèi)用開支和臨床決策有更大的關(guān)聯(lián)。有限的資源不應(yīng)浪費(fèi)。例如，當(dāng)篩查一種發(fā)病率很低(如卵巢癌)的疾病時(shí)，追查那些實(shí)際上是假陽性的陽性結(jié)果的費(fèi)用可能超過對(duì)真正有病病人的檢查和治療費(fèi)用。從社會(huì)的角度看，誤工損失的時(shí)間(病人和家屬)和現(xiàn)金支出(例如家庭成員的車費(fèi)，有時(shí)還有食宿費(fèi))也必須予以考慮。最后，病人經(jīng)治療康復(fù)后會(huì)發(fā)生其他疾病(醫(yī)源性或自然發(fā)生)，其治療費(fèi)用也可能是可觀的。例如，一位年輕人治好了淋巴瘤以后，過幾年可能生白血病或冠心病。
通常有三種經(jīng)濟(jì)分析法。費(fèi)用確定法是一種典型的做法，目的是了解一種或多種醫(yī)護(hù)措施的費(fèi)用。此法包含的因素常取決于它的展望。不同的展望會(huì)提供不同的結(jié)論，費(fèi)用也因之而異(例如住院，亞急性治療院和家庭病床，保險(xiǎn)或人頭稅，對(duì)社會(huì)影響)。費(fèi)用確定法的目標(biāo)有時(shí)可以是在一定的展望下把醫(yī)護(hù)費(fèi)用減至最少。
費(fèi)用-好處分析法是在經(jīng)濟(jì)的尺度下檢查處置的費(fèi)用和衛(wèi)生好處，常把衛(wèi)生好處用美元當(dāng)量表示。這種分析常能決定某一戰(zhàn)略可以節(jié)省費(fèi)用還是需要資源的純支出。在后來的情況下，這種分析法不能說明支出是否值得。得益和損失的大小常取決于人數(shù)和他們被包含在分析中的時(shí)間長(zhǎng)短以及健康改善的經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估。
費(fèi)用-效益分析法分別考慮醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生結(jié)果；此兩者均可受到分析法的前景和期限及有關(guān)分析法的基本假設(shè)的強(qiáng)烈影響。兩種處理戰(zhàn)略的醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生結(jié)果的比較可歸結(jié)為九種配對(duì)之一(表295-4)。當(dāng)衛(wèi)生結(jié)果相等時(shí)(中間一列)，選擇取決于醫(yī)療費(fèi)用；當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用相等時(shí)(中間一行)，選擇取決于衛(wèi)生結(jié)果。當(dāng)一種戰(zhàn)略的結(jié)果較好，費(fèi)用較低時(shí)(右上和左下)，選擇是清楚的。只是當(dāng)戰(zhàn)略的開支更大而產(chǎn)生的結(jié)果也更好時(shí)，決定才是困難的(左上和右下)。
大量臨床決策處于此種狀態(tài)：使用更多資源�？蛇_(dá)到更好的結(jié)果。假如資源是無限的，選擇就很簡(jiǎn)單，但是資源有限。要求計(jì)算邊緣費(fèi)用-效益比(即一種戰(zhàn)略的費(fèi)用除以其達(dá)到的衛(wèi)生結(jié)果，表295-5)。當(dāng)必須在幾種處理戰(zhàn)略中作出選擇時(shí)，邊緣比更為有用。
評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)比值(增加的美元與增加的健康相比)；比值越低，對(duì)一定的資源支出意味著更大的衛(wèi)生改善。當(dāng)分母接近0時(shí)(即兩種戰(zhàn)略提供幾乎相等的衛(wèi)生結(jié)果時(shí))，比值增加得最快。對(duì)于政策分析最常用的效益標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量調(diào)整壽命，把"每獲得一年質(zhì)量調(diào)整壽命所額外開支的美元"作為相應(yīng)的邊緣費(fèi)用-效益比的單位。邊緣費(fèi)用-效益比可以這樣計(jì)算(表295-5)，首先按費(fèi)用遞增情況將各戰(zhàn)略排序(B列)，每一戰(zhàn)略配以效益(C列)，計(jì)算邊緣費(fèi)用(D列)和邊緣效益(E列)，最后，計(jì)算邊緣比(F列)。
例如，對(duì)急性前壁心肌梗死的病人，第一種戰(zhàn)略即常規(guī)治療和組織溶纖酶原活化因子(tPA)作溶栓治療的比較。溶栓治療可以增加期望壽命，但需增加開支5000美元，其中包括藥費(fèi)，監(jiān)護(hù)費(fèi)和接受溶栓治療的病人要作導(dǎo)管和血管重建的可能更多而產(chǎn)生的費(fèi)用。第二種戰(zhàn)略，tPA治療，提高存活的代價(jià)是每獲得一年質(zhì)量調(diào)整壽命開支3571美元。第三種戰(zhàn)略，用鏈激酶進(jìn)行溶栓治療，這比tPA的費(fèi)用低，效果也差一點(diǎn)。增加這第三個(gè)中間位的戰(zhàn)略，其效果是值得注意的：鏈激酶的邊緣費(fèi)用-效益比更低(每獲得一年質(zhì)量調(diào)整壽命開支1538美元)，但是這個(gè)費(fèi)用較低仍然部分有效的戰(zhàn)略的存在使得tPA的邊緣費(fèi)用-效益比從每獲得一年質(zhì)量調(diào)整壽命的開支從3571美元提高到30000美元。
