第三節(jié) 眼的特殊檢查 一、眼底熒光血管造影法（fluorescence fundus angiography) 眼底熒光血管造影是將能產(chǎn)生熒光效應(yīng)的染料快速注入血管，同時應(yīng)用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機(jī)進(jìn)行觀察或照像的一種檢查法。由于染料隨血流運行時可動態(tài)地勾劃出血管的形態(tài)，加上熒光現(xiàn)象，提高了血管的對比度和可見性，使一些細(xì)微的血管變化得以辨認(rèn)；脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血供途徑和血管形態(tài)不同，造影時可使這兩層組織的病變得到鑒別；脈絡(luò)膜熒光可襯托出視網(wǎng)膜色素上皮的情況；血管壁、色素上皮和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜等屏障的受損可使染料發(fā)生滲漏，這樣就可檢查到許多單用眼底鏡發(fā)現(xiàn)不了的情況，而且利用熒光眼底照相機(jī)連續(xù)拍照，使眼底檢查結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確和動態(tài)，從而為臨床診斷、預(yù)后評價、治療、療效觀察以及探討發(fā)病機(jī)理等提供有價值的依據(jù)。 （一)操作前的眼底檢查和準(zhǔn)備事項：應(yīng)根據(jù)情況預(yù)先用眼底鏡、前置鏡或三面鏡對眼底作全面檢查，詢問病人有無心血管及肝腎疾病史，變態(tài)反應(yīng)及藥物過敏史，告知病人熒光素可引起惡心、嘔吐、蕁麻疹、低血壓、皮膚暫時性黃染等反應(yīng)。藥物24～48小時后經(jīng)小便排出，因而小便可以變黃。 充分散大瞳孔。準(zhǔn)備好各種急救用品如1：1000腎上腺素，注射用腎上腺皮質(zhì)激素。異丙嗪、氨茶堿及阿拉明等，以備急需。 （二)操作步驟：在暗室中進(jìn)行。先在蘭色光波下觀察眼底檢查部位的情況，注意有無假熒光，為了觀察病人對熒光素有無過敏反應(yīng)，先取10%熒光素鈉0.5ml加入無菌等滲鹽水4.5ml稀釋，作為預(yù)測試驗，緩慢地注入肘前靜脈，詢問病人有何不適。如無不良反應(yīng)，可調(diào)換盛有10%熒光素鈉5ml或20%熒光素鈉2.5～3ml注射器，于10秒鐘內(nèi)迅速注入肘靜脈內(nèi)，注射宜快，但不可漏出，方可使進(jìn)入血管之熒光素鈉很快達(dá)到較高的顯影濃度，注射開始時，必須計時。 如果作熒光眼底照相，注射前應(yīng)拍彩色眼底照片和不加濾光片的黑色照片各一張，肘前靜脈注入熒光素鈉后5～25秒鐘，采用配備有濾光片系統(tǒng)裝置的熒光眼底照相機(jī)立即拍照，拍照間隔時間隨病情而定。 （三)熒光造影分析 1．臂一視網(wǎng)膜循環(huán)時間（arm-retina circulation time ,A-Rct )熒光素從肘前靜脈注射后，經(jīng)右心→左心→主動脈→頸總動脈→頸內(nèi)動脈→眼動脈而到眼底，為時7～12秒（但亦有長達(dá)15～30秒者)，兩眼相差不能超過0.5～1秒。 2．視網(wǎng)膜血循環(huán)的分期及熒光形態(tài)熒光素鈉經(jīng)眼動脈流入睫狀動脈及視網(wǎng)膜中央動脈系統(tǒng)，后者又由視網(wǎng)膜中央動脈主干→小動脈→毛細(xì)血管網(wǎng)→小靜脈→視網(wǎng)膜中央靜脈→眼靜脈。在不同階段，國內(nèi)外學(xué)者有不同的分期法。Hayreh分期為：（1)視網(wǎng)膜動脈前期：此期脈絡(luò)膜先出現(xiàn)地圖狀熒光，視盤出現(xiàn)淡的朦朧熒光色，如有睫狀視網(wǎng)膜動脈存在，也顯熒光。（圖2—25)（2)視網(wǎng)膜動脈期：見于脈絡(luò)膜血管充盈約0.5～1秒鐘后，并在1～2秒內(nèi)迅速分布至全部動脈系統(tǒng)。染料首先現(xiàn)在血柱中央成為軸流，在分支處被分為2股，各沿分支一側(cè)流動，形成一側(cè)有熒光、一側(cè)無熒光，謂之動脈層流。此其內(nèi)靜脈完全不顯熒光。（3)視網(wǎng)膜動靜脈期：視網(wǎng)膜動靜脈完全充盈，毛細(xì)血管呈現(xiàn)網(wǎng)狀，當(dāng)充滿染料的一支或數(shù)支小靜脈進(jìn)入大靜脈時，染料便先沿著這一側(cè)的靜脈邊緣向視盤方向流動，在靜脈血管內(nèi)的一側(cè)或兩側(cè)呈現(xiàn)熒光而中央則無熒光，稱為靜脈層流。此期主要表現(xiàn)是染料在動、靜脈中顯影濃度比較均勻一致。（4)視網(wǎng)膜靜脈期：1～2秒后動脈熒光濃度逐漸下降或消失，而靜脈熒光均勻一致。（5)后期：是指注射熒光素鈉后10～15分鐘，靜脈還存在淡淡的殘余熒光。（圖2－26) .jpg)
動脈早期，顯示視網(wǎng)膜睫狀血管 動脈期 圖2－25 熒光造影 .jpg)
圖2－26 正常熒光造影分期 3．脈絡(luò)膜血循環(huán)的熒光形態(tài)：在熒光未進(jìn)入神盤上中央動脈之前0.5～1秒鐘間，首先在黃斑周圍顯示模糊不清的花斑狀熒光，隨著熒光素進(jìn)入視網(wǎng)膜血管中，則整個背景除黃斑部外，呈現(xiàn)條狀、斑狀及網(wǎng)狀背景熒光。由于黃斑區(qū)的色素上皮較厚，脈絡(luò)膜色素較密集，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層中的葉黃素等含量較多，正常情況下黃斑區(qū)看不見脈絡(luò)膜熒光，稱之為黃斑暗區(qū)。 4．視盤熒光形態(tài)：（1)深層朦朧熒光，出現(xiàn)在動脈前期，呈模糊的亮斑，不超過視盤范圍。（2)淺層葡萄狀熒光，出現(xiàn)在動脈早期，熒光較亮，可分辨出毛細(xì)血管，不超過視盤范圍。（3)視盤上表層輻射狀毛細(xì)血管熒光：出現(xiàn)在動靜脈期，超過視盤范圍。約在視盤緣外1/2～1PD以內(nèi)區(qū)域。（4)晚期視盤暈輪，出現(xiàn)在造影后期，視盤緣有弧形或環(huán)形的模糊熒光輪，范圍始終不超過視盤邊緣。 5．異常眼底熒光 （1)自身熒光：指在注入造影劑之前所拍的照片上，由于反射率高的白色眼底部位（如視盤、脂類沉著斑、有髓神經(jīng)纖維、脈絡(luò)膜萎縮斑、白色突出物、白色鞏膜暴露區(qū)等)在照片上出現(xiàn)的熒光而言。 （2)假熒光：是由于激發(fā)片和屏障片組合不適當(dāng)，在二者波長的重疊區(qū)所透過的蘭色青光而造成。 （3)高熒光，即熒光增強(qiáng)，常見的有：①透見熒光，特點為與早期的脈絡(luò)膜熒光同時出現(xiàn)，其大小、形態(tài)、亮度很少或沒有變化，且隨脈絡(luò)膜熒光消失而消失，是由于色素上皮的脫色素或萎縮，脈絡(luò)膜熒光的透過增強(qiáng)所致。又稱“窗樣缺損”（window defect ) 。②異常血管熒光，因眼部炎癥、腫瘤、外傷、變性、先天異常所致血管異常（新生血管、微血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)、血管短路以及雙循環(huán)等)，而出現(xiàn)的異常血管熒光。③滲漏（ leaks)：特點為在動靜脈期出現(xiàn)，其范圍逐步擴(kuò)大，其亮度隨之增強(qiáng)，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜熒光消退后持續(xù)存在，長達(dá)數(shù)小時，是由于視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和色素上皮屏障受到破壞，染料滲入到組織間隙，形成滲漏，其表現(xiàn)可為池樣充盈（pooling)，或呈組織染色（staining)。 （4)低熒光，即熒光減弱或消失。其表現(xiàn)有2種，一是熒光遮蔽（blocked flouresc-ene )，如玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)出血、滲出、機(jī)化膜、腫瘤、變性等均可遮蔽視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜熒光。二是充盈缺損（filling defect)，由于任何原因?qū)е卵鄣籽貉h(huán)障礙，熒光達(dá)不到供應(yīng)區(qū)，造成熒光充盈減少，甚至完全沒有。 二、視覺電生理檢查法 （一)眼電圖（electro-oculogram,EOG) 眼電圖是測量在視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器細(xì)胞之間存在的視網(wǎng)膜靜電位。根據(jù)在明、暗適應(yīng)條件下視網(wǎng)膜靜止電位的變化，可反映光感受器細(xì)胞的光化學(xué)反應(yīng)和視網(wǎng)膜外層的功能狀況，也可用于測定眼球位置及眼球運動的生理變化。視網(wǎng)膜的電反應(yīng)是來自結(jié)構(gòu)復(fù)雜的視網(wǎng)膜神經(jīng)網(wǎng)狀組織。視網(wǎng)膜感光上皮為正電位，色素上皮方向為負(fù)電位，二層間電位差可達(dá)60mV。正電位可向前傳到角膜，負(fù)電位向后傳到鞏膜后面。當(dāng)眼球轉(zhuǎn)向內(nèi)眥角時，正極的角膜移近內(nèi)眥角而負(fù)極的后極移近外眥角。反之向外眥角轉(zhuǎn)動就得到相反的結(jié)果。于暗、明適應(yīng)條件下在被檢者內(nèi)、外眥角各置一電極所檢測到的電流隨眼球的轉(zhuǎn)動而變化，記錄下來的電位就是眼電圖。（圖2－27) .jpg)
圖2－27 EOG的記錄原理 操作記錄法： 目前只有使用較間接的方法，在內(nèi)、外眥角皮膚上各置一氯化銀電極，患者頭部固定，眼注視一個在30度內(nèi)作水平移動的紅燈。因為眼球的電軸跟隨眼球的轉(zhuǎn)動而改變，所以內(nèi)、外眥角電極的電位也不斷變化，比較明、暗適應(yīng)下的這種變化并將此電位加以放大及記錄，即得眼電圖。 分析方法： 圖2--28是個正常受檢者的EOG描記圖形。上為右眼，下為左眼，中間的方形波代表1毫伏的定標(biāo)電位。圖中共分30小段，每小段代表每分鐘取醫(yī)學(xué)三基樣記錄的結(jié)果，表示眼球以1次/秒的頻率運動被記錄下的圖形。 .jpg)
圖2－28 正常EOG圖形 以定標(biāo)電壓的高度去測量每小段中的波形，并取其平均值，共取30個數(shù)值，分別代表每分鐘的靜止電位量。若以縱座標(biāo)代表靜電位量，橫座標(biāo)代表測定時間，便可作出EOG的電位一時間曲線，簡稱P--T曲線。（2-29) .jpg)
圖2－29 正常EOG的P－T曲線 從P--T曲線觀察在15分鐘的暗適應(yīng)過程中，靜止電位逐漸下降至最低點，然后又逐漸上升。在后15分鐘的明適應(yīng)過程中，靜止電位逐漸上升。至最高點，而后又逐漸下降。從P--T曲線可求得下列5個基本數(shù)據(jù)： 1.暗谷電位：在暗適應(yīng)過程中測得最小靜止電位。 2.暗谷時間：從檢查開始至暗谷電位出現(xiàn)的時間。 3.光峰電位：在明適應(yīng)過程中測得最大靜止電位。 4.光峰時間：從打開背景光開始至出現(xiàn)光峰電位的時間。 5.Q值：光峰電位除以暗谷電位（即光峰電位/暗谷電位)其商即為Q值。 EOG的正常值 在文獻(xiàn)中由于各家測試的條件和方法不盡相同，特別是明適應(yīng)過程中的背景光強(qiáng)度不一，所以EOG的各數(shù)據(jù)都有很大的差異，但Q值相近似。Arden(1962)公布的Q值為2.23±0.232，湯識美都子（1978)測定的Q值2.26±0.37。我國李海生在1980年測定，定為Q值正常范圍3.00～1.85；3.10～3.5,1.80～1.50可為異常；暗谷時間正常值為6～12分，大于12分為異常。光峰時間為6～10分，大于10分為異常。 臨床應(yīng)用 EOG異常只表明視網(wǎng)膜第一個神經(jīng)元突觸前的病變，也即視網(wǎng)膜最外層的病變。它的價值是能較客觀的反映出器質(zhì)性病變。 （1)視網(wǎng)膜色素變性，某些藥物性視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜缺損、脈絡(luò)膜炎、維生素A缺乏、夜盲、全色盲、視網(wǎng)膜脫離等眼病，在光亮照明下EOG的上升值可以較低或完全不上升。 （2)對某些視網(wǎng)膜感光上皮遺傳變性患者，在年幼時還未出現(xiàn)臨床癥狀前也可查出異常，甚至對這些疾病的基因攜帶者也可查出EOG低于正常。 （3)對年幼不合作患者或眼球震顫者也可進(jìn)行EOG檢查。 （二)視網(wǎng)膜電流圖（electro-retinogram,ERG) 視網(wǎng)膜受到迅速改變的光刺激后，從感光上皮到兩極細(xì)胞及無足細(xì)胞等能產(chǎn)生一系列的電反應(yīng)。視網(wǎng)膜電流圖就是這些不同電位的復(fù)合波。正常視網(wǎng)膜電流圖有賴于視網(wǎng)膜色素上皮、光感受器、外網(wǎng)狀層、雙極細(xì)胞、水平細(xì)胞、無足細(xì)胞、Müller細(xì)胞及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血循環(huán)等的正常功能。這些因素中的一種或多種受累都可導(dǎo)致ERG異常，所以視網(wǎng)膜電流圖主要是反映視網(wǎng)膜外層的情況。小的損傷，如黃斑區(qū)的病變，因為受累的感光上皮為數(shù)很少，ERG不出現(xiàn)反應(yīng)；視神經(jīng)萎縮，因受累的部位主要是在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，ERG正常，亦不出現(xiàn)反應(yīng)。 將一電極放置在角膜上，另一電極放置于最靠近眼球后部的眶緣部分，當(dāng)視網(wǎng)膜受到光刺激時，通過適當(dāng)?shù)姆糯笱b置將視網(wǎng)膜電位變化記錄下來，即為視網(wǎng)膜電流圖。近年由于記錄技術(shù)的進(jìn)步，在ERG原有主要成分基礎(chǔ)上，又先后發(fā)現(xiàn)了一些新的成分。圖2--30是現(xiàn)代ERG成份示意圖,按其出現(xiàn)的次序分別稱為早感受器電位(ERP)、明視a波（as)、暗視a波（as)、明視b波（bp)、暗視b波（bs)、c波和d波。 .jpg)
圖2－30 ERG成分示意圖 ERG：主要來源于視錐細(xì)胞外段的質(zhì)膜與質(zhì)膜相連接的盤膜上。 a波：是一負(fù)波，它主要由光感受器電位構(gòu)成。潛伏期短的a波稱ap，主要來自視錐細(xì)胞的電活動，代表視錐細(xì)胞的功能。潛伏期長的a波稱as，它主要來自視桿細(xì)胞的電活動，代表視桿細(xì)胞的功能。 b波：b波是繼a波之后的一個正相波，它起源于視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞層和Müller細(xì)胞。 c波：是ERG 成分中潛伏期和持續(xù)時間最長的一個正相波�，F(xiàn)在認(rèn)為它主要起源于視網(wǎng)膜色素上皮。 d波：是ERG的一種撤光反應(yīng)。 ERG的病理改變，可表現(xiàn)在ERG中各峰值的延遲、ERG成分的缺損、ERG各峰幅度的病理性改變（增大或減少)，根據(jù)Karpe 的研究，ERG的病理性改變可為六型，如圖2--31 所示。 .jpg)
圖2－31 常見的病理性ERG 1.過低型：主要指b波的振幅低于正常值的30%以上。 2.負(fù)b 波：b波降支低于基線，正常眼亦可出現(xiàn)。 3.負(fù)波型：a波相對較大、較寬，b波振幅很小或消失，見于視網(wǎng)膜內(nèi)層病變。 4.c波型：a、b波很小或消失，c波特別高大。 5.無波型：ERG各種成分消失于基線上。 6.過高型：b波的振幅超過正常的30%。 臨床應(yīng)用： 視網(wǎng)膜電流圖在臨床上常用于視網(wǎng)膜循環(huán)障礙疾病、遺傳性視網(wǎng)膜變性（如視網(wǎng)膜色素變性等)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷（如視網(wǎng)膜鐵質(zhì)沉著癥以及交感性眼炎等)，夜盲、青光眼、白內(nèi)障、色盲等疾病的診斷。 （三)視誘發(fā)電位（visual evoped potential,VEP) VEP代表第三神經(jīng)元即神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上視信息的傳遞狀況。其檢查的目的是用以推測自視網(wǎng)膜到大腦皮質(zhì)之間傳導(dǎo)纖維的健康狀況以及視皮質(zhì)功能活動狀況。當(dāng)視力喪失患者的EOG和ERG檢查都正常時，則病變在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以上到大腦皮質(zhì)之間。在此段落的病變除視野檢查外，VEP是唯一有效的檢查方法。 VEP的刺激訊號有閃光與圖形兩種。如病人不能保持合作或視力極差者，可用閃光剌激，可以測出枕葉皮質(zhì)是否接受到從視網(wǎng)膜來的信息，稱閃光VEP（簡稱F--VEP)。其基本波形如圖2--32，如果患者的視網(wǎng)膜電流圖正常而要鑒定患者視力障礙是否起源于大腦皮質(zhì)，則此刺激必須經(jīng)過大腦皮質(zhì)分析而感覺到的。皮質(zhì)神經(jīng)元對線條的刺激反應(yīng)比閃光更明顯。因此可以使用棋盤或斜線圖案結(jié)構(gòu)作為刺激，稱圖形或結(jié)構(gòu)VEP（簡稱P--VEP)。其基本波形如圖2--33。 .jpg)
圖2－32 閃光VEP的基本波形 .jpg)
圖2－33 圖形VEP的基本波形 操作方法： 病人在暗室內(nèi)，有效電極置于枕葉頭部皮膚，無效電極置于耳垂或其它部位，接受的VEP信號圖象經(jīng)電子計算機(jī)疊加平均處理，由放大器在示波器上顯示。 臨床應(yīng)用： （1)視力客觀測定 用于兒童及不能言語者，通過此測定還可以研究人視力的發(fā)育、詐盲的鑒別和客觀視野的測定。 （2)黃斑區(qū)病變 在大腦視皮質(zhì)區(qū)，來自視網(wǎng)膜黃斑中心凹神經(jīng)元分布的約占一半，因此，特別能反映視網(wǎng)膜中心凹區(qū)域的病理生理狀態(tài)。 （3)視神經(jīng)疾患 視神經(jīng)炎急性期，VEP可能消失，通常陽性峰潛時延遲。多發(fā)性硬化�。撍枨什∽�)則更為明顯。亦有人用閃光VEP來發(fā)現(xiàn)尚未表現(xiàn)癥狀的視路病變和伴用圖形VEP，以確定視野缺損部位。 （4)弱視 可作鑒別診斷的依據(jù)。癔病性弱視者，其VEP正常。斜視性弱視者在兩眼對比中，可因VEP變化而早期發(fā)現(xiàn)。 （5)對于顱腦損傷后功能或器質(zhì)性視覺障礙者，亦可作出判斷。由于意識方面引起，即心理性者，其VEP正常。 三、對比敏感度 對比敏感度是測定視覺系統(tǒng)辨認(rèn)不同大小物體空間頻率（周/度)時，所需的物體表面的黑白反差（對比度)，用以評價視覺系統(tǒng)對不同大小物體的分辨能力，因此它是一種新的視覺功能定量檢查法。 測定對比敏感度是記錄視覺系統(tǒng)感受不同空間頻率，正弦光柵時所需閥值的倒數(shù)，稱對比敏感度涵數(shù)（contrast sensitivity function, CSF)。對比度隨實際物體的空間頻率而變化，對比敏感度亦隨視覺狀態(tài)而變化，可以將所得的閥值以曲線圖表示。在青光眼和視神經(jīng)疾患的早期即可出現(xiàn)對比敏感度的異常。 對比敏感度測量儀：包括產(chǎn)生光柵的臨視器（monitor)和記錄系統(tǒng)。 四、偽盲檢查法： 患者只有視力減退：但外眼及眼底均無異常，在排除弱視與神經(jīng)科疾患后，應(yīng)考慮偽盲的可能性。 （一)普通偽盲的種類 1．偽裝視力完全消失； 2．偽裝視力減退； 患者為避免行動困難或恐怕偽裝不夠逼真，故偽裝多為單眼性，偽裝雙眼全盲者少見。 （二)偽盲檢查法 1．偽裝單眼全盲檢查法 （1)令患者兩眼注視眼前的一目標(biāo)，偽盲者多故意往其它方向看。 （2)檢查健眼的視野，但并不遮蓋盲眼，如果所得的鼻側(cè)視野超過60°，可懷疑為偽盲。 （3)令患者朗讀一橫行書報，頭與讀物固定不動，將筆桿垂直放在兩眼與讀物之間，如患者閱讀順利，則證明是用雙眼注視讀物，患者必為偽盲。 （4)在試鏡架上，好眼前放一個+6.00屈光度的球鏡片，患眼前放一個+0.25屈光度的球鏡片，如患者能看清6米處的近距離視力表時，即為偽盲。 （5)令患者注視前方一點，偽盲眼前置一6三棱鏡，底向內(nèi)或向外均可，如偽盲眼原來有視力，為避免發(fā)生復(fù)視，該眼必向內(nèi)（底向外時)或向外（底向內(nèi)時)轉(zhuǎn)動。 （6)令患者兩眼注視前方一點，好眼前置一6三棱鏡，底向上或向下放，如患者發(fā)生復(fù)視，則為偽盲。 （7)利用同視機(jī)作會計資格檢查，可用視角在10°以上較大的兩眼同時知覺畫片。在正常位，如能看到獅子進(jìn)籠或蝴蝶進(jìn)網(wǎng)拍，則表示有雙眼同時視功能存在，所謂患眼必為偽盲。 （8)將健眼用繃帶包扎，用銳利的或尖銳的帶刀物，作突然猛刺盲眼姿勢，觀察共有無反射性眨眼運動。 2．偽盲單眼視力減退的檢查法 （1)遮蓋好眼，令患者站在6米遠(yuǎn)的視力表前，記錄所看的字行后，再令患者在4米遠(yuǎn)處看視力表，如仍堅持只能看出6米遠(yuǎn)看的那一行，即可證明該眼為偽裝視力減退。 （2)記錄兩眼單獨視力，然后在所謂患眼前置一個低度球鏡片或平面鏡片，好眼前置一個+12.00屈光度球鏡片，令患者同時看視力表。如果所得視力較患眼單獨視力更好時，則證明患眼為偽裝視力減退。 （3)視誘發(fā)電位（VEP)檢查法，用這種視電生理檢查可測出其它方法所不能獲得的任何人或動物的視力，這是目前被認(rèn)為是最精確、客觀和可靠的偽盲檢查法。 | 
