第一軍醫(yī)大學(xué)教案首頁(yè)
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院放療科 | 教師姓名 | 袁亞維 | 技術(shù)職務(wù) | 副教授 | |||||
| 課程名稱(chēng) | 放射腫瘤學(xué) | 教材版本 | 放射腫瘤學(xué) 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內(nèi)容 | 第五篇 第7章 乳腺癌 | 學(xué)時(shí) | 2 | |||||||
| 專(zhuān)業(yè)年級(jí) | 影像專(zhuān)升本科2003級(jí)(253人) | 教學(xué)日期 | 2005 年 1 月 2 日 | |||||||
| 主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求) | 1、 乳腺癌的流行病學(xué)、病因?qū)W、應(yīng)用解剖學(xué)和病理學(xué) 2、 乳腺癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與分期 3、 乳腺癌的治療原則 4、 乳腺癌的放射治療、并發(fā)癥及預(yù)后 | |||||||||
| 教學(xué)目的 與 要 求 | 目的： 要求： | |||||||||
| 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) | 重點(diǎn)：乳腺癌的診斷與綜合治療。 難點(diǎn)：乳腺癌的放射治療技術(shù)。 | |||||||||
| 主 要 教 學(xué) 媒 體 | CAI課件、板書(shū) | |||||||||
| 主 要 外 語(yǔ) 詞 匯 | Breast cancer; | |||||||||
| 有關(guān)本課題的新進(jìn)展 | 1、 乳腺癌的發(fā)病機(jī)制。 2、 乳腺癌的臨床分期。 3、 乳腺癌的綜合治療進(jìn)展。 4、 乳腺癌的基因治療進(jìn)展。 | |||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題課堂測(cè)試題 | 1、 闡述乳腺癌的臨床表現(xiàn)和分期。 2、 闡述乳腺癌綜合治療原則。 3、 闡中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)述乳腺癌的放射治療適應(yīng)癥。 | |||||||||
| 教研室審查意見(jiàn) | 經(jīng)過(guò)試講，同意授課 醫(yī)學(xué)影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn) ----------難點(diǎn) 新進(jìn)展 △板書(shū) | |||||||||
第一軍醫(yī)大學(xué)教案用紙
| 授 課 內(nèi) 容 | 方法、手段、時(shí)間 |
| 課 堂 設(shè) 計(jì) 一、 教學(xué)法：采用以多媒體教學(xué)為中心的形式進(jìn)行教學(xué)。 二、 手段：以ＣＡＩ課件為主，輔以板書(shū)，講透理論，掌握臨床放射生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。 5、時(shí)間分配：（一)乳腺癌的流行病學(xué)、病因?qū)W、應(yīng)用解剖學(xué)和病理學(xué)、乳腺癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與分期40分鐘。（二)乳腺癌的治療原則、乳腺癌的放射治療、并發(fā)癥及預(yù)后30分鐘。（三)乳腺癌綜合治療進(jìn)展及小結(jié)10分鐘。 第一節(jié) 乳腺癌的臨床基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)與診斷
一、乳腺癌的流行病學(xué)和病因?qū)W 流行病學(xué)資料： ①全世界每年約有120萬(wàn)人患乳腺癌，50萬(wàn)人死于此��； ②1994年，全美有18.2萬(wàn)新發(fā)病的病人，4.6萬(wàn)人死亡； ③2000年，北京和上海發(fā)病30/10萬(wàn)； ④乳腺癌主要發(fā)生在女性，男性占1%； 病因： ①家族史 ②婚育史：乳腺癌與獨(dú)身、結(jié)婚遲或婚姻維持時(shí)間短有關(guān)； ③月經(jīng)史：乳腺癌患者月經(jīng)初潮明顯早于一般婦女；月經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，越高危； ④乳腺良性疾病； ⑤其他：肥胖、電離輻射和有機(jī)氯化合物農(nóng)藥等；
二、應(yīng)用解剖學(xué)
①約75%淋巴液沿胸大肌外緣流向腋淋巴結(jié)，繼而達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)；腋淋巴結(jié)分成三組，第一組，位于胸小肌外側(cè)緣以下；第二組，位于胸小肌后方；胸小肌內(nèi)側(cè)緣以上為第三組。 ②約25%淋巴液沿肋間隙流向胸骨旁淋巴結(jié)，或稱(chēng)內(nèi)乳淋巴結(jié)。胸骨旁淋巴結(jié)沿著胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈排列，深3至4cm，一側(cè)僅有3至4個(gè)。 ③乳房深部淋巴網(wǎng)還沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向橫膈和肝。 ④乳房皮膚淋巴網(wǎng)與胸壁、頸部、腹壁的皮膚淋巴網(wǎng)有廣泛的聯(lián)系，可以流向?qū)?cè)腋窩，甚至兩側(cè)腹股溝的淋巴結(jié)。
三、病理學(xué) （一)病理形態(tài)學(xué) 目前臨床采用的是世界衛(wèi)生組織（WHO)1981年制定的分類(lèi)方法，其中以浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌最常見(jiàn)，約占63%。 （二)擴(kuò)散機(jī)制 1．局部浸潤(rùn)：局部可出現(xiàn)“橘皮樣”改變，或潰瘍，或“炎性乳癌”。 2．淋巴管擴(kuò)散 病灶位于外側(cè)、中央?yún)^(qū)和內(nèi)側(cè)且腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別為26.3%、39%和45%，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性病人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是陰性病人的4~12倍。 3．血行轉(zhuǎn)移 四、臨床表現(xiàn) 乳腺癌發(fā)病年齡以45~54歲為高峰，死亡年齡是60~64歲，男性乳癌的發(fā)病率明顯低于女性，男女之比為1：100。 在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，要詳細(xì)了解乳房腫塊的出現(xiàn)時(shí)間、大小、部位等，并仔細(xì)記錄患者月經(jīng)、婚育情況和家庭史。以乳頭為中心作一垂直和一水平線，將乳房分四個(gè)象限，在外上象限外上有一突出部分為乳房尾部。 觸診時(shí)先由一側(cè)乳房開(kāi)始，先查健側(cè)，后查患側(cè)，檢查者的手指和手掌必須平置在乳房上，輕施壓力按一定順序作滑動(dòng)觸診，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病灶要記錄所在部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度以及與皮膚、乳頭、乳暈、胸壁肌肉的關(guān)系。
五、輔助檢查 （1)熱圖診斷：包括紅外線熱像圖、液晶熱圖、微波熱圖等檢查，特別對(duì)鑒別腫塊性質(zhì)有幫助。 （2)超聲診斷：對(duì)腫塊的診斷正確率可達(dá)90%以上。呈現(xiàn)不均勻的弱回聲腫塊，形狀不規(guī)則，邊緣凹凸不平或有角狀突起。 （3)X線攝影：采用鉬靶攝片或干板攝影。對(duì)腫塊的診斷正確率可達(dá)60~70%。 （4)細(xì)胞和組織學(xué)檢查 六、診斷與分期 1997年UICC提出的TNM分期。見(jiàn)課本448頁(yè)表5-7-2和表5-7-3。 第二節(jié) 乳腺癌的治療
七、治療原則 治療原則： ①ⅠⅡ期乳腺癌以根治性手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助處理； ②Ⅲ期病人采取放療、化療和手術(shù)綜合處理； ③Ⅳ期則以化療和/或內(nèi)分泌治療為主。 （一)手術(shù)治療 乳腺癌手術(shù)治療適應(yīng)證主要包括Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳癌。 手術(shù)的禁忌證： ①乳房及周?chē)M織有多數(shù)轉(zhuǎn)移性皮膚結(jié)節(jié)； ②乳房及其周?chē)袕V泛的皮膚水腫； ③癌腫廣泛固定于胸壁； ④患側(cè)手臂水腫； ⑤腋淋巴結(jié)融合腫塊大于乳房腫塊，或與深部組織緊密粘連； ⑥鎖骨上淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移； ⑦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。尤其是肺或肝的轉(zhuǎn)移； ⑧炎性乳癌。 手術(shù)方式： 根治術(shù) 改良根治術(shù)：保留胸大肌。 擴(kuò)大根治術(shù)：切除內(nèi)乳淋巴結(jié)，甚至鎖骨上淋巴結(jié)。 腫塊切除、區(qū)段乳房切除和1/4乳房切除。 （二)放射治療 根治術(shù)后輔助放療主要指征為： ①根治術(shù)后病理報(bào)告有第2組（腋中組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目3個(gè)以上者，術(shù)后應(yīng)照腋頂、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)： ②內(nèi)側(cè)或中央病灶根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后照射鎖骨上區(qū)； ③單純?nèi)榉壳谐g(shù)后照射胸壁及淋巴引流區(qū)； ④病理證實(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例術(shù)后照射鎖骨上區(qū)； ⑤原發(fā)灶大于5cm，或者是多中心腫瘤術(shù)后要照射胸壁。 對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳癌采取保留乳房手術(shù)加根治性放療的治療方式，這種治療方式的適應(yīng)證一般是： ①乳腺原發(fā)腫瘤小于3cm； ②腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位； ③臨床及乳腺X片檢查證明為單發(fā)病灶； ④乳房要有合適大小、行腫塊切除術(shù)或區(qū)段切除術(shù)后乳房外觀無(wú)明顯變形； ⑤腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)或僅有小而活動(dòng)單個(gè)腫大淋巴結(jié)； ⑥病人愿意接受保守治療者。 術(shù)后照射時(shí)間：應(yīng)盡早開(kāi)始，最好不得超過(guò)術(shù)后3個(gè)月。 照射范圍： ①原發(fā)病灶在乳腺外象限，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，只需照射乳腺及胸壁。 ②原發(fā)病灶位于內(nèi)象限，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，照射范圍應(yīng)包括乳房、胸壁、內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)。 ③腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)多于4個(gè)時(shí)，照射應(yīng)包括全部腋窩區(qū)。 對(duì)根治術(shù)后局部腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，放射治療是主要的治療手段。對(duì)復(fù)發(fā)病人，可利用手術(shù)切除大的腫塊，然后采用中等劑量（45~50Gy)照射可以消滅殘存的微小病灶，兩者的綜合可以達(dá)到提高療效、減輕并發(fā)癥的目的，而越來(lái)越被廣泛使用。 （三)內(nèi)科治療（化學(xué)治療和內(nèi)分泌治療) 化療和內(nèi)分泌治療的作用可分為： ①早期病人根治性手術(shù)和/或放療后的保駕性治療；閉經(jīng)前婦女，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者，保駕性化療為標(biāo)準(zhǔn)治療方式；閉經(jīng)后婦女，特別是激素受體陽(yáng)性和腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者，以三苯氧胺治療為主； ②對(duì)于局部晚期和衛(wèi)生資格考試網(wǎng)根治性治療后局部和/或區(qū)域性復(fù)發(fā)的病人，除了考慮局部原發(fā)病灶和區(qū)域性淋巴結(jié)的治療，不要忽視全身治療，甚至應(yīng)作預(yù)防性全身治療，然后再對(duì)局部進(jìn)行手術(shù)/或放療； ③盡管已發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移病人治療的目的是姑息性的，但綜合性治療仍可造福于某些患者。 化療藥物主要有阿霉素（ADM)、環(huán)磷酰胺（CTX)、氟尿嘧啶（FU)，順鉑（DDP)，甲氨蝶吟（MTX)。常用的方案有CMF（CTX+MTX+FU)、AMF（ADM+MMC+FU)、AC（ADM+CTX)、FAC（FU+ADM+CTX)等。 內(nèi)分泌治療：三苯氧胺、手術(shù)或放療去勢(shì)。 八、放射治療 （一)乳腺及胸壁區(qū)：切線照射。切線照射野的界限：上界：第二前肋水平；下界：乳房皺襞下2cm；外界：腋中線或腋后線；內(nèi)界：體中線或包括對(duì)側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)。深度：包括全部乳腺組織、胸壁及部分肺組織。 （二)內(nèi)乳淋巴鏈照射野的設(shè)計(jì)可有三種方法。 ①切線野照射； ②內(nèi)乳淋巴鏈單野垂直照射； ③內(nèi)乳淋巴鏈單野偏角照射 （三)鎖骨上淋巴結(jié)照射野及腋窩照射野的設(shè)計(jì)。 （四)照射劑量： ①術(shù)后輔助放療：50Gy/5周 ②保守性手術(shù)后的根治性放療：60~70Gy/6~7周
九、放射治療并發(fā)癥 ①皮膚可出現(xiàn)輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮下纖維化； ②放射性肺炎及肺纖維化，大多數(shù)放射性肺炎患者無(wú)癥狀，在隨訪作X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。放射性肺纖維化以肺尖及縱隔附近肺組織多見(jiàn)； ③胸壁照射量在50Gy或以上時(shí)有5%的病人可出現(xiàn)肋骨骨折，通常為單發(fā)性； ④晚期乳癌作高劑量放療后部分病人可出現(xiàn)乳腺壞死、胸壁纖維化和上臂水腫。
十、預(yù)后 影響乳腺癌預(yù)后最重要的因素是患者的臨床期別，尤其是其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目。據(jù)各類(lèi)報(bào)道其他預(yù)后不良的因素大致有激素受體的陰性、腫瘤分化程度低、異倍體細(xì)胞和S期細(xì)胞多等，近年來(lái)，已逐步發(fā)現(xiàn)某些基因的表達(dá)和缺乏與預(yù)后亦有關(guān)系。 復(fù)習(xí)題 1、述乳腺癌的臨床表現(xiàn)和分期。 2、述乳腺癌綜合治療原則。 3、闡述乳腺癌的放射治療適應(yīng)癥。 | 用CAI課件播出講課內(nèi)容及圖表，由教師總結(jié)要點(diǎn)，詳細(xì)講解理論。 |
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成年婦女乳房位于胸大肌的淺層，約在第二肋和六肋水平之間。乳房的淋巴網(wǎng)非常豐富，淋巴輸出有四個(gè)途徑。