第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂
水、鈉代謝紊亂是臨床上常見的病理過程，嚴(yán)重影響疾病的發(fā)生發(fā)展和治療效果，因此，每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)工作者必須掌握水鈉代謝紊亂的基本病理生理變化。鑒于臨床上水、鈉代謝紊亂常同時(shí)或先后發(fā)生，水代謝障礙常常會(huì)影響到鈉的平衡，同樣，鈉平衡障礙也會(huì)影響到水的攝人和排出，所以水、鈉代謝紊亂常常一并討論。但是，兩者的變化不一定平行，使得此病理過程復(fù)雜多變。因此，水、鈉代謝紊亂有多種分類方法，有以血鈉濃度變化為主的分類方法，也有將體液平衡紊亂和滲透壓平衡紊亂分別進(jìn)行討論的。本章從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合臨床工作者的思維和工作習(xí)慣，以容量?jī)?yōu)先原則將其分為體液容量減少和體液容量增多兩部分進(jìn)行討論。
一、體液容量減少----脫水
體液容量的明顯減少在臨床上稱為脫水(dehydration)。在體液容量減少的同時(shí)，常常伴有血鈉濃度的變化。血鈉濃度是決定細(xì)胞外液滲透壓的重要因素。按血鈉濃度不同可分為低血鈉性(低滲性)、高血鈉性(高滲性)和正常血鈉性(等滲性)體液容量減少(脫水)三種情況。
(一)低血鈉性體液容量減少—叫氏滲性脫水
低血鈉性體液容量減少——低滲性脫水(hypotonicdehydration)以失鈉多于失水，血清鈉濃度<130mmol／L，血漿滲透壓<280mOsm／L為主要特征。
1、原因和機(jī)制
（1)喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分 這是最常見的原因。大多是因嘔吐、腹瀉，部分是因胃腸吸引術(shù)丟失體液而只補(bǔ)充水分。
(2)大汗后只補(bǔ)充水分 汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有明顯的鈉丟失(每小時(shí)可丟30～40mmol左右的鈉)，若只補(bǔ)充水分則可造成細(xì)胞外液低滲。
(3)大面積燒傷 燒傷面積大，大量體液丟失而只補(bǔ)充水時(shí)，可發(fā)生低滲性脫水。
(4)腎臟失鈉 可見于以下情況：①水腫患者長(zhǎng)期連續(xù)使用排鈉性利尿劑(如氯噻嗪類、呋塞米及依他尼酸等)時(shí)，由于腎單位稀釋段對(duì)鈉的重吸收被抑制，故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝人，則鈉的缺乏更為明顯；②急性腎衰竭多尿期，腎小管液中尿素等溶質(zhì)濃度增高，可通過滲透性利尿作用使腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈉、水重吸收減少；③在所謂“失鹽性腎炎”的患者，由于受損的腎小管上皮細(xì)胞對(duì)醛固酮的反應(yīng)性降低，對(duì)鈉重吸收障礙；④Addison病時(shí)，只補(bǔ)充水分而忽略了補(bǔ)鈉鹽，就可能引起低滲性脫水。
由此可見，低血鈉性體液容量減少的發(fā)生，往往與體液丟失后只補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉有關(guān)。這一點(diǎn)應(yīng)引起足夠的注意。但也必須指出，即使沒有采用不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液措施，大量體液丟失本身也可以使一些患者發(fā)生低滲性脫水。這是因?yàn)榇罅矿w液丟失所致的細(xì)胞外液容量顯52667788.cn/job/著減少，通過對(duì)容量感受器的刺激引起ADH分泌增多，從而導(dǎo)致腎臟重吸收水分增加及細(xì)胞外液低滲(低滲性脫水)。
2．對(duì)機(jī)體的影響
(1)細(xì)胞外液減少 低血鈉性體液容量減少主要是細(xì)胞外液減少。如果細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)得不到及時(shí)的糾正，則水分可從細(xì)胞外液移向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)液，從而使細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，低血容量進(jìn)一步加重，患者出現(xiàn)休克傾向，往往有靜脈塌陷，動(dòng)脈血壓降低，脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。
(2)脫水體征明顯 由于細(xì)胞外液減少，血漿容量隨之減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使組織間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量。因此，在低滲性脫水時(shí)，組織間液減少最明顯(圖2—5)。因而患者皮膚彈性喪失，眼窩凹陷，嬰兒表現(xiàn)為囟門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水外貌。
(3)尿量減少 低滲性脫水時(shí)由于細(xì)胞外液滲透壓的降低抑制了下丘腦視上核滲透壓感受細(xì)胞，致使ADH分泌減少，腎小管對(duì)水重吸收減少，所以患者早期尿量一般不減少。但嚴(yán)重脫水時(shí)，血漿容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對(duì)水重吸收增加，結(jié)果引起少尿。
(4)尿鈉變化 如果低血鈉性體液容量減少是由腎外原因引起，則因低血容量時(shí)腎血流量減少而激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，結(jié)果尿鈉含量減少(<10 mmol／L)；但如果低滲性脫水原本由腎失鈉引起，則患者尿鈉含量增多(>20mmol／L)。
根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀，可將低血鈉性體液容量過少脫水分為輕度、中度和重度三度。輕度者丟失NaGl<0．5 S／kS，中度者丟失NaCl為0．5～0．75 g／kg，重度者丟失NaCl為0．75～1．25 g／kS，患者常發(fā)生急性循環(huán)障礙，甚至休克，早期尿量不少，以后可出現(xiàn)少尿，血壓下降，脈搏快而弱，皮膚彈性差，明顯脫水外貌，表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生昏迷，�？蓪�(dǎo)致死亡。
3．防治原則 除了積極防治原發(fā)疾病，避免不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施以外，原則上應(yīng)補(bǔ)充等滲或高滲www.med126.com鹽水以恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓，以補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖，具體處理方法，因缺水程度不同而異。如患者已發(fā)生休克，則須按照休克的治療原則進(jìn)行搶救。
(二)高血鈉性體液容量減少——高滲性脫水
高血鈉性體液容量減少——高滲性脫水(hypertoni(：dehydration)以失水多于失鈉、血沾鈉濃度>150mmol／L、血漿滲透壓>310mOsm／L為主要特征。
1．原因和機(jī)制
(1)飲水不足 見于下述情況：①水源斷絕：如沙漠迷路；②不能飲水：如頻繁嘔吐、昏迷的患者等；③渴感障礙：如有些腦部病變可損害渴覺中樞，有些腦血管意外的老年患者也可發(fā)生渴感障礙。
(2)失水過多
1)單純失水 ①經(jīng)肺失水：任何原因引起的過度通氣都可使呼吸道黏膜的不感蒸發(fā)加強(qiáng)以致大量失水；②經(jīng)皮膚朱水：在發(fā)熱或甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，通過皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水?dāng)?shù)升；③經(jīng)腎失水：因ADH產(chǎn)生和釋放不足，或因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH的反應(yīng)缺乏而引起尿崩癥時(shí)，腎臟可排出大量水分。
2)失水大于失鈉 ①低滲液的喪失，見于胃腸道失液：如部分嬰幼兒腹瀉時(shí)可能喪失含鈉量低的消化液；②大量出汗：汗為低滲液，大汗時(shí)每小時(shí)可丟失水分800mL左右；③經(jīng)腎喪失低滲尿：如反復(fù)靜脈內(nèi)輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時(shí)，可引起滲透性利尿，排水多于排鈉。在上述情況下，機(jī)體既失水，又失鈉，但失水比例多于失鈉。
在臨床實(shí)踐中，高血鈉性體液容量減少的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時(shí)，高滲性脫水的原因除丟失腸液、攝入水不足外，還有發(fā)熱出汗、呼吸增快等因素引起的失水過多。
2．對(duì)機(jī)體的影響
(1)口渴感 因失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激渴覺中樞(渴感障礙者除外)產(chǎn)生渴感，促使患者找水喝。
(2)尿少 除尿崩癥患者外，細(xì)胞外液滲透壓增高刺激丘腦下部滲透壓感受器，ADH釋放增多，從而使，腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。
(3)細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 由于細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。以上三點(diǎn)都能使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，使?jié)B透壓傾向于回降。由此可見，高滲性脫水時(shí)，盡管細(xì)胞內(nèi)外液都有所減少，但因細(xì)胞外液可從以上幾個(gè)方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低血鈉性體液容量減少時(shí)明顯，發(fā)生休克者也較少，病情嚴(yán)重者才發(fā)生休克及腎功能不全(圖2—6)。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)，可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦細(xì)胞因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可致靜脈破裂而出現(xiàn)局部顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。
(5)尿鈉變化 早期或輕癥患者(失水量相當(dāng)于體重2％—
5％)，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高。在晚期和重癥病例(失水
量相當(dāng)于體重10％～15％)，可因血容量減少，醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。
3．防治原則 首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2．5％或3％葡萄糖溶液。應(yīng)當(dāng)注意高滲性脫水時(shí)血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液，以免細(xì)胞外液轉(zhuǎn)為低滲。
(三)正常血鈉性體液容量減少——等滲性脫水
水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失時(shí)，可引起正常血鈉性體液容量減少——等滲性脫水(isotonic dehydration)。即使不按比例丟失，但經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié)后，血鈉濃度仍維持在130—145 mmol／L，滲透壓仍保持在280～310mOsm／L者，亦可引起正常血鈉性體液容量減少。
1．原因 任何等滲體液大量丟失所造成的脫水，在短期內(nèi)均屬正常血鈉性體液容量減少。見于：①麻痹性腸梗阻時(shí)，大量體液潴留于腸腔內(nèi)；②大量抽取胸、腹腔積液，大面積燒傷，大量嘔吐、腹瀉或胃、腸引流以后；③新生兒消化道先天畸形如幽門狹窄，胎糞腸梗阻或胃腸瘺管等所引起的消化液?jiǎn)适А?/p>
2。對(duì)機(jī)體的影響 正常血鈉性體液容量減少時(shí)主要丟失細(xì)胞外液，學(xué)家賓館容量機(jī)組之間液量均減少，但細(xì)胞內(nèi)液量變化不大（圖2-7)。細(xì)胞外液的大量丟失造成細(xì)胞外液容量縮減，血液濃縮；但與此同時(shí)，機(jī)體借助調(diào)節(jié)系統(tǒng)使ADH和醛固酮分泌增強(qiáng)，通過腎臟對(duì)鈉和水的重吸收加強(qiáng)，可使細(xì)胞外液容量得到部分補(bǔ)充�；颊吣蛞簻p少，尿內(nèi)Na、Cl 減少。若細(xì)胞外液容量明顯減少，則可發(fā)生血壓下降、休克甚至腎衰竭等。
如不及時(shí)處理，則可通過不感蒸發(fā)繼續(xù)丟失水分而轉(zhuǎn)為高血鈉性體液容量減少；如只補(bǔ)充水分而不補(bǔ)鈉鹽，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈脱c性體液容量減少。三種體液容量減少的比較見表2-3。
3。防治原則 除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸?shù)蜐B的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2~1/3為宜。
