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第 次課 授課時間： 年 月 日
| 課程名稱 | 外科學(xué) | 年級 | 2005級 | 專業(yè)、層次 | 臨床本科 | |||
| 授課教師 | 萬禮儀 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時 | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 頸部疾�。@尾炎) | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 外科學(xué)、衛(wèi)生部規(guī)劃教材、腹部外科學(xué) | |||||||
| 目的與要求： 1、了解頸部解剖、分區(qū)。 2、熟悉甲狀良性腫瘤的診斷與治療。 3、熟悉甲狀惡性腫瘤的診斷與治療。 4、熟悉甲亢的外科治療原則。 5、掌握甲亢術(shù)前準(zhǔn)備。 6、掌握頸部腫塊的檢查方法。 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法： 教學(xué)內(nèi)容： 1、甲狀腺的局部解剖。 2、甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷及特殊檢查方法（基礎(chǔ)代謝、甲狀腺碘吸功能及T3T4)。 3、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備方法：手術(shù)原則，并發(fā)癥處理。 4、甲癌的診斷與治療。 時間安排： 1、甲狀腺解剖、分區(qū) 5分鐘。 2、甲狀腺良性腫瘤診治 20分鐘。 3、甲亢的診斷、術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理 30分鐘。 4、甲癌的診斷與治療 15分鐘。 教學(xué)方法：講授。 | ||||||||
| 教學(xué)重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 教學(xué)重點及突出重點： 1、甲狀腺良、惡性腫瘤鑒別診斷。 2、甲癌的治療原則。 3、甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)原則及并發(fā)癥的處理。 教學(xué)難點及突破難點： 1、甲狀腺良、惡性鑒別診斷。 2、甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)癥及并發(fā)癥的處理 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 | ||||||||||||||||||
| (Carcimona of thyroid) 最常見的甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺癌，約占全身惡性腫瘤的1%。 一、病理類型 1. 乳頭狀腺癌：約占60%，多見于年輕女性。約80%為多中心性，1/3累及雙側(cè)。呈低度惡性，生長緩慢，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2. 濾泡狀腺癌：約占20%，多見于中年人。屬 中 度惡 性。易血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、骨和腦) 3. 未分化癌：約占15%，多見于老年人，高度惡性，早期即發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。易周圍侵犯。預(yù)后最差。 4. 髓樣癌：少見，約占7%，常有家族史。中等惡性，來源于濾泡旁c細(xì)胞，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移 。 二、臨床表現(xiàn) 初期多無明顯癥狀：逐漸長大腫塊，質(zhì)硬高低不平，吞咽時上下移動度減小。 晚期壓迫癥狀：聲嘶（喉返神經(jīng))、呼吸困難（氣管)、吞咽困難（食管)、Horner綜合癥（交感神經(jīng)節(jié))。耳枕肩部疼痛（頸叢)。硬而固定的淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移)。 可先有轉(zhuǎn)移而甲狀腺腫塊不明顯。 髓樣癌產(chǎn)生5—羥色胺和降鈣素，出現(xiàn)腹瀉，心悸，面潮紅，血鈣降低等（MEN- II型)。 三、診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊質(zhì)硬，固定，頸淋巴結(jié)腫大，生長較快或近期迅速增大，合并壓迫征狀。 鑒別診斷：慢甲炎腺體堅硬，也可有壓迫征狀，但多為彌漫性腫大，頸部多無腫大淋巴結(jié)，一般不壓迫喉返神經(jīng)。 穿刺細(xì)胞學(xué)也可鑒別。 血清降鈣素---髓樣癌。 （一)病史中的高危因素 1. 非地甲病流行區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。 2. 成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。 3. 多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。 4. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（4~7%)，甲狀腺腺瘤（10%)。 （二)TNM分期
四、手術(shù)治療 （一)取決于病理類型和有無轉(zhuǎn)移。 1. 乳頭狀腺癌：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，患側(cè)腺 體，連同峽部全切，加對側(cè)腺體大部切除；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時清除患側(cè)的淋巴結(jié)。 2. 濾泡狀腺癌：原則與乳頭狀相同，但如頸淋巴轉(zhuǎn)移，多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。已有血行轉(zhuǎn)移者，先切除全部甲狀腺，再放射碘治療。 3. 未分化癌：通常采用外放射治療。 4. 髓樣癌：積極手術(shù)切除，同時清除頸淋巴結(jié)。 （二)甲狀腺的切除范圍 除病理類型外，乳頭狀腺癌切除范圍可根據(jù)以下因素適當(dāng)增減。 1. 高危組、低危組。年齡≥45歲或≤44歲。 2. 腫瘤的臨床特點：①孤立微小癌（ ≤ 1cm)-患側(cè)腺葉次全切；②單側(cè)≤1.5cm-患側(cè)腺葉+峽部全切；③單側(cè)＞1.5cm或伴患側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-患側(cè)腺葉+峽部全切+對側(cè)腺體大部切除；④雙側(cè)原發(fā)灶或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；周圍侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-雙側(cè)全切。 （三)頸淋巴結(jié)清掃 1. 不作預(yù)防性頸清掃。 2. 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。 3. 有廣泛頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病期晚，作傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃。 五、狀腺激素治療 甲癌術(shù)后應(yīng)給予足量的甲狀腺干制劑。 目的：預(yù)防甲減、抑制TSH。 六、核素治療 適應(yīng)癥：年齡大于45歲、多發(fā)癌灶、局部侵犯廣及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌)。 治療效果：原發(fā)灶取決于癌細(xì)胞分化程度；轉(zhuǎn)移灶取決于甲狀腺是否全切及轉(zhuǎn)移灶對碘的攝取量。 影響甲狀腺癌死亡重要因素 1. 年齡：以45歲作為分界線，年齡越大死亡率越高。 2. 病理類型：乳頭狀腺癌＞濾泡狀腺癌＞未分化癌。 甲狀腺腺瘤 （Adenoma of thyroid) 甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。 病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，以濾泡狀腺瘤多見。 一、臨床表現(xiàn) 多見于40歲以下的婦女。多為單發(fā)。呈圓形或橢圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，隨吞咽上下移動。該瘤生長緩慢，大多無癥狀。若囊內(nèi)出血，體積可短期迅速增大，出現(xiàn)脹痛。 二、鑒別診斷 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1. 該病見于流行區(qū) 2. 一段時間后變?yōu)槎喟l(fā)結(jié)節(jié) 3. 無包膜。 三、治療 腺瘤有引起甲亢或惡變的可能。原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除。如腺瘤小，可行患側(cè)甲狀腺部分切除。標(biāo)本必須行冰凍切片以判定有無惡變。 四、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理 結(jié)節(jié)分類：腫瘤性、炎癥性、單純性。 發(fā)生率4%。 重點在于區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性。 （1)診斷 1. 性別和年齡：老年男性（為女性3倍)、兒童（50%)單發(fā)結(jié)節(jié)多為惡性。 2. 結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展時間：生長緩慢，多為良性腫瘤；近期伴發(fā)熱、疼痛者多為炎癥；短期迅速增大，出現(xiàn)脹痛，多為腺瘤囊內(nèi)出血；短期內(nèi)無痛性增大，常為甲狀腺癌。 3. 結(jié)節(jié)性狀：質(zhì)軟、界清、光滑、活動或為囊性，常為良性；質(zhì)硬、邊界不規(guī)則、固定或為實性，常為惡性。 4. 周圍侵犯與轉(zhuǎn)移：有此者多為惡性。 5. 結(jié)節(jié)數(shù)目：單發(fā)結(jié)節(jié)癌的可能性比多發(fā)結(jié)節(jié)高。 6. 甲狀腺功能：結(jié)節(jié)并甲亢是癌的機率很小。但甲亢并冷結(jié)節(jié)是癌的機率比正常功能并冷結(jié)節(jié)者高。 7. 結(jié)節(jié)自身功能：131碘或99M鍀核素掃描冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較大；溫結(jié)節(jié)多為良性腺瘤，惡性較少；熱結(jié)節(jié)幾乎均為良性； 但如為囊腫，也可為冷結(jié) 節(jié)�！坝H腫瘤”的核素（硒、鎵等)甲掃，如在冷結(jié)節(jié)處有放射性濃聚，則惡性可能性大。 8. 頭頸部放射史：甲癌發(fā)生率可達(dá)7%，兒童可達(dá)40%。 9. 血清降鈣素：髓樣癌。 10. 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化：癌為細(xì)小沙粒狀，良性為粗大塊狀或弧形環(huán)狀。 11. 針吸細(xì)胞學(xué)及活檢：活檢最可靠。 （2)處理 1. 多發(fā)結(jié)節(jié)的處理方案
2. 單個結(jié)節(jié)的處理方案
五、手術(shù)方式 1. 多發(fā)結(jié)節(jié)局限于一葉甲狀腺者，行患葉全切；分布在兩葉則行雙側(cè)大部 切除。懷疑惡性者，應(yīng)術(shù)中冰凍切片。 2. 單發(fā)結(jié)節(jié)如為良性，行患葉大部切除， 如為惡性，按甲狀腺癌處理。 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 一、分類 1. 原發(fā)性(Graves病、Basedow病、突眼性甲狀腺腫或毒性彌慢性甲狀腺腫) 特點：甲狀腺腫大和功能亢進(jìn)同時出現(xiàn)好發(fā)20~40歲青年女性，腺體彌漫腫大、兩側(cè)對稱常伴突眼，有時伴脛前粘液水腫。 2. 繼發(fā)性（Pulmmer或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫) 特點：甲狀腺腫大多年，逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)。 多見40歲以上；腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對稱，無突眼和脛前粘液水腫，易發(fā)生心肌損害。 3. 高功能腺瘤 特點：腺體內(nèi)單個自主性高功能結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織呈萎縮性改變131I掃描呈熱結(jié)節(jié)無突眼和脛前粘液水腫 原發(fā)性甲亢的病因未完全明了，多數(shù)人認(rèn)為是一種免疫性疾病，與兩種自身抗體有關(guān)： 長效甲狀腺刺激素 甲狀腺刺激免疫球蛋白 二、診斷 主要依靠臨床表現(xiàn) 1. T3、T4分泌增多癥侯群 新陳代謝亢進(jìn)癥侯群：怕熱多汗、多食 易饑，消瘦。 中樞神經(jīng)興奮癥侯群：性情急躁，容易激動，失 眠，雙手顫動。 心血管系統(tǒng)：心悸、脈快， 心律失常，心音增強，心臟擴大，脈 壓增大（甲心病)。 消化系統(tǒng)癥狀：多食消瘦，腸蠕動加快。 內(nèi)分泌功能 紊亂：經(jīng)量減少、閉經(jīng)，陽萎。 骨骼肌系統(tǒng)癥狀：肌無力及肌萎縮（甲亢肌病)。 2. 甲狀腺腫大 3. 眼球突 出：多為非浸潤性突眼。 四、特殊檢查 1. 基礎(chǔ)代謝率 簡易法：（脈率+脈壓)－111 2. 甲狀腺攝碘率：2小時攝取碘量超過入體總量的25%，或24小時內(nèi)超過入體總量的50%，表示有甲亢。 3. 血清T3和T4 ：F T3 、F T4 優(yōu)于TT3、T T4 ； T3較T4敏感；r T3用于甲亢初期、復(fù)發(fā)早期和低T3綜合癥的診斷。 五、手術(shù)適應(yīng)癥 1. 繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤。 2. 中度以上的原發(fā)性甲亢。 3. 腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢。 4. 抗甲狀腺藥物或者碘治療 六、手術(shù)禁忌證 （1) 青少年患者； （2) 癥狀較輕者； （3)老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。 手術(shù)方式：甲狀腺大部切除或次全切除術(shù) 七、術(shù)前準(zhǔn)備 1. 一般準(zhǔn)備 2. 術(shù)前檢查 3. 藥物準(zhǔn)備： 碘劑法（即傳統(tǒng)法，單純碘劑準(zhǔn)備或碘劑+硫脲類藥物) 心得安準(zhǔn)備法 碘劑+心得安聯(lián)合準(zhǔn)備法 八、必要檢查 （1)頸部攝片了解氣管有無受壓或移位 （2)心臟有無擴大，心律不齊或雜音 （3)喉鏡檢查，確定聲帶功能 （4)測定基礎(chǔ)代執(zhí)業(yè)醫(yī)師謝率，了解甲亢程度 九、藥物準(zhǔn)備（傳統(tǒng)法) （一)甲亢癥狀基本控制 （二)復(fù)方碘化鉀溶液：每日三次，第一日每次三滴，以后逐日逐次增加一滴，直至十 六 滴為止，然后維持。 （三)碘劑主要減少甲狀腺素的釋放。同時減少甲狀腺的血流量，使之縮小變硬。 （1)心得安準(zhǔn)備法 1. 用法：20—40—60mg 口服 q6h，一般4~ 7日脈率降至正常水平，即可手術(shù)。 2. 注意事項：最末一次在術(shù)前1-2小時，術(shù)后繼續(xù)口服4—7天，術(shù)前不用阿托品。 3. 禁忌證：房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全者，支氣管哮喘。 4. 手術(shù)時機：情緒穩(wěn)定 睡眠良好 體重增加 脈率＜90次/分 基礎(chǔ)代謝率＜+20% 十、術(shù)中注意事項 1. 宜用頸叢局麻，術(shù)中可隨時了解發(fā)音情況。也可用氣管插管全麻。 2. 充分顯露，避免損傷神經(jīng)（上極緊靠、下極遠(yuǎn)離)和甲狀旁腺（保留腺體背面部分)。 3. 操作輕柔和細(xì)致，嚴(yán)格止血（血管雙重結(jié)扎)。 4. 切除腺體適當(dāng)，通常切除80%-90%， 術(shù)后注意事項 1. 密切觀察T、P、R、BP—特別紀(jì)錄。 2. 引流量及切口內(nèi)有無血腫-氣管切開包備床旁。 3. 繼續(xù)服用碘劑或心得安 十一、術(shù)后主要并發(fā)癥 1. 術(shù)后呼吸困難和窒息：切口內(nèi)出血，喉頭水腫，氣管塌陷均可引起。 2. 喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音窒息。 3. 喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)支誤咽嗆咳；外支 音調(diào)降低。 4. 手足抽搐：甲狀旁腺損傷，缺鈣引起。ＤＴ１０最有效。 5. 甲狀腺危象：發(fā)病原理是TH大量釋放與腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。 甲狀腺危象 一、臨床表現(xiàn) 術(shù)后12~36小時內(nèi)高熱大汗，脈快而弱（大于120次/分)，煩躁、譫 妄，常伴有嘔吐、水瀉，迅速發(fā)生心衰、休克和昏迷。 二、治療 （1)碘劑，硫脲類藥物。 （2)氫化可的松。 （3)利血平或心得安。 （4)鎮(zhèn)靜劑。 （5)降溫。 （6)輸入大量葡萄糖，糾正水電解質(zhì)失衡。 （7)吸氧。 （8)有心衰者用洋地黃。 頸淋巴結(jié)結(jié)核 多見于兒童和青年人，結(jié)核桿菌多數(shù)經(jīng)扁桃體齲齒侵入。 一、臨床表現(xiàn) 1. 頸部單側(cè)或雙側(cè)多個大小不等的腫大淋巴結(jié)。早期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛，能活動。隨后發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，相互粘連，融合成團。 2. 晚期，淋巴結(jié)干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。若不治療，常自行潰破，形成竇道或慢性潰瘍。 3. 少數(shù)人可有低熱、盜汗、消瘦等。 二、診斷 1. 結(jié)核病接觸史及局部體征。 2. 胸透，了解有無肺結(jié)核。 3. 小兒，可作執(zhí)業(yè)獸醫(yī)結(jié)核菌素試驗。 4. 必要時，活檢治療。 1. 全身治療：加強營養(yǎng)、休息，用抗癆藥半年以上。 2. 局部治療： （1)少數(shù)大而活動的淋巴結(jié)，可手術(shù)切除； （2)寒性膿腫未破者，可穿刺抽膿，并注入異煙肼； （3)寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染，先切開引流，以后再行刮除術(shù)。 |
| 小 結(jié) | 重點掌握以下內(nèi)容： 1、頸部較為常見的惡性腫瘤是甲狀腺Ca，約占全身惡性腫瘤的1%，初期常無明顯癥狀，故應(yīng)掌握甲Ca的診斷方法： ①甲狀腺色塊質(zhì)硬，表面不光滑，邊界欠清晰，可隨吞咽活動。 ②B超提示實質(zhì)性腫瘤，核素掃描提示冷結(jié)節(jié)。 ③細(xì)胞學(xué)針吸活檢有助診斷。 2、甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備包括：休息、飲食、術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)前碘劑準(zhǔn)備,也可合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備。 3、甲亢的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法。 |
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、如何鑒別甲狀腺良，惡性腫痛。 2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備包括哪些方面？ 3、甲亢的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式？ |
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點 | 1、怎樣是乳房的正確檢查方法？ 2、乳腺炎的診斷和治療原則？ 3、乳腺囊性增生病的診治措施。 4、乳Ca的早期診斷、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 |
| 實 施 情 況 及 分 析 |
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