藥理學(xué)-授課教案:第六章 腫瘤各論１

基  本  內(nèi)容

輔助手段和時間分配

(一).鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)
　　我國十大常見惡性腫瘤之一，據(jù)報道世界上80%鼻咽癌發(fā)生在我國南方各個省市，廣東、廣西、湖南、香港、臺灣等。
　　1.病因
　　(1) EB病毒(Epstein-Barr Virus, EBV):鼻咽低分化癌檢出率極高,低-未分化癌約90%的陽性率。癌細胞內(nèi)存在EBV-DNA和核抗原(EBNA),患者血清中有EB病毒核抗原、殼抗原、膜抗原和早期抗原的相應(yīng)抗體。VCA-IgA(抗EB病毒殼抗原的IgA抗體)陽性率可高達97%，具有一定的診斷意義,可作為NPC早期診斷的參考,并可動態(tài)觀察VCA-IgA水平,了解病人有無復(fù)發(fā)及有無遠處轉(zhuǎn)移。
　　(2)環(huán)境因素:亞硝胺類、多環(huán)芳烴類等。
　　(3)遺傳因素:家族聚集性和種族易感性,地區(qū)性。
　　2.病變
　　(1)部位:最常見鼻咽頂部,其次外側(cè)壁及52667788.cn/Article/咽隱窩
　　(2)肉眼: 后期呈結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤型及潰瘍型
　　(3)鏡下:

　大多數(shù)起源于鼻咽粘膜柱狀上皮的儲備細胞,少數(shù)來源于鱗狀上皮的基底細胞。儲備細胞是一種原始多能性的細胞。
　　①.鱗狀細胞癌:a.角化型 b.非角化型(分化型;未分化型-癌細胞小、漿少、小圓形或短梭形、彌漫浸潤的未分化癌；泡狀核細胞癌:癌細胞胞漿豐富,境界不清呈合體狀,核大圓形,染色質(zhì)少呈空泡狀,含1-2個肥大的核仁,癌細胞間常見淋巴細胞浸潤。對放射治療敏感,五年生存率較高。 ②.腺癌 *最常見是非角化型鱗狀細胞癌,其次是泡狀核細胞癌(vesicularnucleus cell carcinoma)。
　　3.擴散
　　(1)直接蔓延:向上→顱底、顱神經(jīng)→相應(yīng)癥狀(頭痛、顱神經(jīng)受癥狀Ⅱ-Ⅵ);向外→咽鼓管→中耳,聽力下降、耳鳴;向前→鼻腔、眼眶、軟腭;向后→頸段脊髓;向下后方：會厭、口咽。
　　(2)淋巴道轉(zhuǎn)移:鼻咽粘膜固有層淋巴管網(wǎng)豐富,常在早期有淋巴道轉(zhuǎn)移,咽后淋巴結(jié)→頸深上淋巴結(jié)(可為首發(fā)癥狀)。咽后、頸深上腫塊可壓迫Ⅸ-Ⅻ及頸交感神經(jīng)。
　　(3)血道轉(zhuǎn)移:骨、肝、肺等
　　4.病理臨床聯(lián)系
　　(1)頭痛、鼻塞、回縮性涕血、耳鳴，頸部腫塊* 60%以上的患者是以頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就醫(yī)(有時NP-)——乳突尖下方或胸鎖乳突肌上份前緣。
　　(2)顱神經(jīng)受損癥狀和體征
　(二)肺癌(lung cancer) 支氣管源性癌(bronchogenic carcinoma)
　　我國十大常見惡性腫瘤之一,歐美發(fā)達國家肺癌發(fā)癥率和死亡率為各種癌之首，高發(fā)區(qū):京津滬、東北三省、云南個舊市,多數(shù)大城市發(fā)病居惡性腫瘤的第一或第二位。
　　1.病因
　　(1)吸煙:重要危險因素,吸煙者比不吸煙者的肺癌發(fā)生率高25倍,80-90%的男性肺癌與吸煙有關(guān),多發(fā)生于45歲以上的中老年,男女比例為2:1,女性肺癌在增高,與女性吸煙增加有關(guān)。與煙齡、日吸煙量有關(guān)。煙霧中的3,4-苯并芘、砷、鎳等與癌發(fā)生有關(guān)。3,4-苯并芘等多環(huán)芳烴碳氫化合物在人體內(nèi)的芳烴羥化酶(AHH)的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)氧化物成為終致癌物,可與DNA共價結(jié)合引起突變。由于體內(nèi)AHH的酶活性不同,吸煙致癌上存在著個體差異。
　　(2)空氣污染:工業(yè)及生活中的廢氣,發(fā)病率與空氣中苯并芘濃度呈正相關(guān)。裝飾材料和地板本底中的氡和氡子體。

(3)職業(yè)因素:鈾礦工人、石棉工人、橡膠工人等肺癌發(fā)病率高,與長期接觸化學(xué)致癌物和放射性物質(zhì)有關(guān)。
　　(4)基因的改變:是否與遺傳因素有關(guān),尚無定論。肺癌中約有10-20種癌基因的突變或腫瘤抑制基因的失活。最常失活的是P53基因(小細胞癌75%突變型表達，非小細胞50%突變型表達),小細胞癌主要是c-myc突變,肺腺癌主要是K-ras的突變。
　　2.病變
　　(1)肉眼:
　　①中央型（肺門型):　

最常見,約占肺癌的60%-70%,a.由主支氣管或葉支氣管管壁發(fā)生;b.肺門部,右肺多于左肺,上葉多見;c.肺門部融合成環(huán)繞癌變支氣管的巨大癌塊;d.鱗癌多見,小細胞癌;e.易發(fā)現(xiàn)(咳嗽、咯血、支窺鏡、痰脫落細胞)。
　�、谥車�型(周圍結(jié)節(jié)型):

30%-40%,a.段以下的支氣管或肺泡發(fā)生;b.近臟層胸膜的肺組織形成孤立的癌結(jié)節(jié),不易肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(較中央型),易侵犯胸膜→血性胸水;c.腺癌多見 d.不易發(fā)見。
　�、蹚浡�型:占肺癌2%-5%,a.癌沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤性生長，累及大葉或全肺葉; b.細支氣管肺泡癌多見。
　　*早期肺癌
　　癌塊直徑<2cm并局限于支氣管內(nèi)或浸潤管壁及其周圍的肺癌。分管內(nèi)型、管壁浸潤和管壁周圍三型，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
　　* 隱性肺癌:臨床及X線檢查陰性,但痰細胞學(xué)檢查癌細胞陽性,手術(shù)切除標本經(jīng)病理檢查證實為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
　　(2)鏡下:六種基本類型(99年WHO分6種基本類型)。
　�、禀[癌 最多見,約占肺癌手術(shù)切除病例的60%。中老年男性多見,吸煙史,中央型多見(鱗癌占80%-85%),易發(fā)現(xiàn),痰脫落細胞陽性率高達88%以上。分高、低、未分化三型。
　�、谙侔� :

　近20年來其發(fā)生率不斷升高,某些統(tǒng)計其與肺鱗癌的發(fā)生率不相上下,甚至超過鱗癌躍居第一位。女多于男,被動或主動吸煙者。術(shù)后五年存活率不到10%。多見于周圍型(60%為腺癌),肺周孤立結(jié)節(jié),常累及胸膜(胸痛、血性胸水)。分高、分高、低分化型
　　特殊類型:

　* 細支氣管肺泡癌(bronchioalvolar carcinoma)是肺腺癌的主要亞型。肉眼:彌漫型、多結(jié)節(jié)狀、周圍型。鏡下:癌組織中肺泡間隔大多保存完整,肺泡、肺泡管及細支氣管擴張,內(nèi)壁襯單層或多層柱狀癌細胞，形成腺樣結(jié)構(gòu),并常見乳頭形成。電鏡:癌細胞二種形態(tài)，一種具有Ⅱ型肺泡上皮細胞特點，另一種Clara細胞(細支氣管無纖毛分泌細胞)特點。
　　* 肺瘢痕癌(多為腺癌,少數(shù)可鱗癌;瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)生;有認為是肺癌細胞增殖發(fā)生的反應(yīng)性間質(zhì)增生)�！�粘液癌
　�、坌〖毎�(末分化)癌:

多見,占肺癌的20%-25%,第三位,屬肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌,肺癌中分化最低,惡性度最高,五年生存率僅1%-2%,多數(shù)存活期不超過1年。中年男性,多發(fā)生于肺中央部,生長 迅速,轉(zhuǎn)移較早(一般不適合手術(shù)切除,對放、化療敏感)。
　　鏡下：癌細胞小,呈短梭形或淋巴細胞樣,核濃、漿少似裸核,密集成群,有結(jié)締組織分隔,可呈假菊形團排列。
　　*目前認為是起源于支氣管粘膜上皮的Kulchitsky(庫爾契茨基)細胞,是一種可產(chǎn)生多種異位激素的異源性神經(jīng)分泌功能的腫瘤。屬于APUD瘤。
　　*肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌指起源于APUD細胞,含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒,能產(chǎn)生肽類激素的肺癌。1985年P(guān)alagudn將起源于Kultschitzky細胞的肺癌稱K細胞癌,按分化程度分為3個亞型(Ⅰ型:典型類癌,術(shù)后五年生存率95%;Ⅱ型:不典型類癌,術(shù)后五年生存率65%;Ⅲ型:小細胞肺癌,五年生存率1%-2%)
　　注: APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)系統(tǒng)
　　是來源于神經(jīng)嵴的一系列內(nèi)分泌細胞,彌散在許多器官及內(nèi)分泌腺體內(nèi),能夠從細胞外攝取胺的前體,并通過細胞內(nèi)氨基脫羧酶的作用,使胺前體形成相應(yīng)的胺（如多巴胺、5-羥色胺等)和多肽激素。
　�、艽蠹毎�(未分化)癌:占肺癌的10%-15%,確診后極少存活一年以上,惡性程度高;實體性癌巢,胞漿豐富的大細胞為主,高度異型。有的顯示神經(jīng)內(nèi)分泌特性。
　　⑤腺鱗癌(混合性癌)
　�、薅嘈涡匀饬鰳影�:癌分化不成熟,惡性程度高。
　　3.擴散：
　　(1) 直接蔓延:中央型(縱隔、心包、周圍血管;經(jīng)支氣管到對側(cè)肺);周圍型(胸膜到胸壁)
　　(2)轉(zhuǎn)移:較快,較多見(淋巴道、血道)
　　4.病理與臨床聯(lián)系
　　(1)常見早期癥狀:咳嗽、痰中帶血、胸痛、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱
　　(2)胸腔血性積液
　　(3)局限性肺氣腫或肺萎陷(癌組織壓迫或阻塞支氣管)
　　(4)上腔靜脈綜合征:面頸浮腫,頸、胸部靜脈曲張(癌侵縱隔、氣管旁淋巴結(jié), 壓迫上腔靜脈)。
　　交感神經(jīng)麻痹綜合征(Horner綜合征):
　　眼瞼下垂,瞳孔縮小,胸壁皮膚無汗等(肺尖部肺癌侵交感神經(jīng)鏈)。

(5)上肢疼痛及手部肌肉萎縮:侵犯壁叢神經(jīng)。

（6)肺外癥狀:副腫瘤綜合征

指除腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶直接引起的癥狀外,伴隨發(fā)生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝性癥狀綜合征。(肺性骨關(guān)節(jié)病、高血鈣、高血糖、類癌綜合征-支氣管痙攣、陳發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅)。

*早期診斷:刺激性嗆咳、痰中帶血、胸痛,>40歲,長期吸煙者,需做 X線、痰細胞學(xué)、支窺鏡、活檢。

消化系統(tǒng)腫瘤

（一)食管癌（carcinoma of the esophagus)
　　1、概述
　　2、病理變化
　　（1)早期癌：無明顯臨床癥狀，鋇餐檢查食管基本正�；蚬鼙谳p度局限性僵硬。
　�。�2)中晚期癌：出現(xiàn)臨床癥狀，如進行性吞咽困難等
　　肉眼形態(tài)：
　�、偎栀|(zhì)型 ②蕈傘型 ③潰瘍型 ④縮窄型

組織學(xué)類型：
　　鱗癌90% 腺癌5%～10%
　　小細胞癌 腺鱗癌等

（二)胃癌（gastric carcinoma)
　　1、概述
　　2、病理變化
　　（1) 早期胃癌（early gastric carcinoma)
　　　肉眼：�、� 隆起型、表淺隆起型
　 　　　　 �、� 表淺型、 表淺平坦型、 表淺凹陷型
　　　　　　　③凹陷型
　　　組織學(xué)分型：管狀腺癌最多見，
　　　　　　　　　乳頭狀腺癌其次，
　　　　　　　　　未分化癌最少。

（2)進展期胃癌（advanced gastric carcinoma)

　　肉眼 ：
　　　　　�、� 息肉型或蕈傘型
　　　　　　② 潰瘍型
　　　　　�、� 浸潤型
　　※ 革囊胃

良、惡性潰瘍病的肉眼鑒別
特　征 　　　　良性（胃潰瘍) 　　　　　　　　惡性（潰瘍型胃癌)
外　形 　　　　圓、橢圓 　　　　　　　　　　不規(guī)則或火山口狀
大　小 　  　　〈 2CM 　　　　　　　　　　　　　〉2CM
深　度 　　　　　較深 　　　　　　　　　　　　　　較淺
邊　緣 　　　　平整、不隆起 　　　　　　　　　不規(guī)則、隆起
底　部 　　　　　平坦 　　　　　　　　　　　　　　凹凸不平
周圍粘膜 　　皺襞向潰瘍集中 　　　　　皺襞中斷、增粗、呈結(jié)節(jié)狀

組織學(xué)類型
　①乳頭狀腺癌 ②管狀腺癌�、壅骋合侔� ④印戒細胞癌 ⑤未分化癌

　3、擴散途徑
　�。�1)直接擴散
　　（2)淋巴道轉(zhuǎn)移
　�。�3)血道轉(zhuǎn)移
　�。�4)種植性轉(zhuǎn)移
　　※ Krukenberg瘤：粘液腺癌浸潤到胃漿膜，脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的轉(zhuǎn)移癌。如果種植到卵巢，則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性粘液腺癌，稱Krukenberg瘤。 　

4、病因和發(fā)病機制
小結(jié)

布置作業(yè)

15min

30min

15min

25分鐘

5分鐘

5分鐘

小  結(jié)

1、  重點講述鼻咽癌的病因、組織學(xué)分型及早期臨床表現(xiàn)，最常見的轉(zhuǎn)移途徑和部位；肺癌的病因、分型和早期肺癌的表現(xiàn)。

2、  掌握胃癌病變特點

3、  了解食道癌的病變特點

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1、肺癌的病因可能與哪些因素有關(guān)？組織發(fā)生及常見組織學(xué)類型和肉眼類型是什么？如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷？

實施情況

及分析

1. 52667788.cn/kuaiji/學(xué)生詢問臨床方面的問題比總論多，興趣濃厚。

2、 多媒體運行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。