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題目：孕婦孕期安全用藥的幾大原則
1引言
計(jì)劃生育與優(yōu)生優(yōu)育是提高國(guó)民素質(zhì)的基本國(guó)策.而優(yōu)生更有其現(xiàn)實(shí)意義。我國(guó)是人口大國(guó).也是出生缺陷和殘疾高發(fā)國(guó)家，據(jù)測(cè)算，我國(guó)每年有20萬?30萬肉眼可見先天畸形患兒出生，加上出生后數(shù)月和數(shù)年才顯現(xiàn)出來的缺陷，先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80萬～120萬人，占每年出生人口總數(shù)的畸形兒出生率出現(xiàn)不正常的增長(zhǎng)勢(shì)頭，與目前女性普遍晚生晚育、競(jìng)爭(zhēng)壓力過大、環(huán)境污染、職業(yè)危害以及孕期用藥等都有密不可分的關(guān)系。在種種造成畸形兒或是早產(chǎn)兒、生長(zhǎng)遲緩兒的原因中，以孕婦孕期不當(dāng)用藥最重要。藥物可透過胎盤屏障直接作用于胎兒，也可通過母體生理間接作用，孕期用藥不當(dāng)可對(duì)胚胎造成損害，包括流產(chǎn)、致畸、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩以及視聽缺陷、行為異常等，而干擾胎兒發(fā)育、致畸又與藥物的劑量、用藥時(shí)間以及胎盤的通透性有關(guān)�；诖司置�.孕婦孕期不當(dāng)用藥問題亟待解決，下面筆者就孕婦用藥安全問題提出幾點(diǎn)意見建議。
2孕婦孕期安全用藥的重要性
孕婦懷孕期間，其身體內(nèi)部的酶有一定的變化，對(duì)于一些藥物代謝過程自然也就會(huì)有著一定相應(yīng)或大或小的影響。藥物不易排泄以及解毒，有可能就會(huì)產(chǎn)生蓄積性中毒現(xiàn)象，此種現(xiàn)象在孕期早期胚胎剛剛形成時(shí)，對(duì)于胎兒有非常不利的影響，因此孕期早期生小病，比如感冒，就最好不要吃藥。
但凡事都可以一分為二來看待，雖然我們不得不承認(rèn)孕婦在孕期用藥有著這樣那樣的風(fēng)險(xiǎn)因素，但是孕期用藥并不是完全有害無益的。比如說，孕期就需要及時(shí)補(bǔ)充一些孕婦需要的葉酸，另外，還應(yīng)適時(shí)地補(bǔ)充些維生素，這直接關(guān)系著孕婦以及其體內(nèi)胎兒的營(yíng)養(yǎng)攝人達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)需求。有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，一些比較嚴(yán)重的疾病其本身對(duì)于孕婦以及胎兒的不利影響已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超于服用藥物帶來的不利影響，這時(shí)候就必須要兩害相權(quán)衡取其輕者，在醫(yī)生的科學(xué)指導(dǎo)下，合理適度用藥。
3孕婦孕期安全用藥幾大原則-醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理52667788.cn
3.1用藥必須把母兒作為統(tǒng)一體加以考慮
藥物對(duì)孕婦和胎兒均會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，為保證孕婦和胎兒的安全性，原則上要求孕婦應(yīng)避免使用任何藥物。但當(dāng)有危及孕婦健康或生命的疾病時(shí)，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用.用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量.及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。
3.2孕期可用可不用的藥盡量不用
孕婦用藥直接關(guān)系到下一代的身心健康。在胎兒發(fā)育過程的不同階段，其器官功能尚不完善，如用藥不當(dāng)，就會(huì)產(chǎn)生不良影響，在19世紀(jì)50年代末，妊娠早期服用沙利度胺(反應(yīng)停)后發(fā)生近萬例海豹畸胎，引起世界范圍對(duì)藥物致畸作用的重視，婦女在妊娠期即使是維生素類藥物也不宜大量使用，以免對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。例如，孕期大量服用維生素A會(huì)導(dǎo)致胎兒的骨骼異�；�先天性白內(nèi)障；又如過量的維生素D可導(dǎo)致胎兒的智力障礙和主動(dòng)脈狹窄。
3.3盡量避免在妊娠早期行藥物治療
在孕早期.若僅為解除一般性的臨床癥狀或病情甚輕允許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中晚期再治療。妊娠早期（即妊娠的前3個(gè)月)是胚胎器官和臟器的分化時(shí)期，最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形.沙利度胺可引起胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形；雌激素、孕激素和雄激素常引起胎兒性別發(fā)育異常；葉酸拮抗劑（甲氨蝶呤)可致顱骨和面部畸形、腭裂等；烷化劑如氮芥類藥物可引起泌尿生殖系異常，指趾畸形；其他如抗癲癇藥(苯妥英鈉、三甲雙酮等)、抗凝藥(華法林)、酒精等均能引起畸形叭3.4用藥必須有明確指征，并要選擇對(duì)胎兒無害的藥物。要做到此點(diǎn)，就要了解不同妊娠時(shí)期藥物對(duì)胎兒的影響，盡量選用對(duì)孕婦及胎兒安全的藥物，在用藥過程中要注意用藥時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)，劑量宜小不宜大。有條件的單位應(yīng)注意測(cè)定藥物血藥濃度，以便及時(shí)調(diào)整劑量，這樣既可使靶器官獲得有效的藥物濃度，又可保證胎兒體內(nèi)的藥物濃度不至于過高。凡屬于臨床驗(yàn)證的新藥，以及療效不肯定的藥物都不要用于孕婦。
3.5用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量以及持續(xù)時(shí)間
如有1例妊高征患者，用25%硫酸鎂注射液20ml肌肉注射，經(jīng)搶救后胎兒娩出，但產(chǎn)婦死亡(本品靜滴用于降壓、子癇、尿毒癥等，肌注應(yīng)控制劑量)。
3.6要謹(jǐn)慎使用可引起子宮收縮的藥物
垂體后葉素、縮宮素等宮縮劑小劑量即可使子宮陣發(fā)性收縮.大劑量可使子宮強(qiáng)直性收縮.對(duì)縮宮素有禁忌證的產(chǎn)婦絕對(duì)不能應(yīng)用，對(duì)適合用縮宮素的產(chǎn)婦，應(yīng)用時(shí)也應(yīng)特別慎.如果發(fā)現(xiàn)子宮收縮過強(qiáng)、過頻.或胎心不好時(shí).應(yīng)立即停用。麥角胺、麥角新堿等也可引起子宮強(qiáng)直收縮.其作用亦較持久，臨床上主要用于產(chǎn)后出血，但在胎兒娩出前禁用此藥，否則可引起胎兒宮內(nèi)窒息。
3.7要權(quán)衡利弊，在妊娠期決不濫用抗菌藥
妊娠期婦女生理負(fù)擔(dān)加重，免疫功能相對(duì)降低，某些組織器官的功能有所下降，容易感染疾病。針對(duì)感染而采用的抗菌藥物，要考慮其對(duì)妊娠期婦女及胎兒的多種影響，因此在用藥的選擇，劑量途徑等多方面需認(rèn)真對(duì)待。
孕婦在患有感染性疾病時(shí)需要使用大量抗菌藥物，但治療期間藥物對(duì)胎兒同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生不同程度的作用。胎兒是一個(gè)敏感且具有獨(dú)立藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的目標(biāo)組織，藥物的作用可能數(shù)月或數(shù)年被忽視，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致不可逆的狀況。因此，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏笜?biāo)必須綜合考慮藥物的動(dòng)力學(xué)參數(shù)、藥效和毒性等因素。
對(duì)疑有感染的孕婦，必須進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查及細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)應(yīng)對(duì)分離出的致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，最好是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選藥，疑為真菌感染者，應(yīng)做真菌培養(yǎng)。致病菌尚未明確時(shí).可在臨床診斷的基礎(chǔ)上選用抗菌藥物，其原則是首先應(yīng)考慮對(duì)患者的利弊，并注意對(duì)胎兒的影響。圍生期產(chǎn)婦應(yīng)該盡量選用抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的抗生素，目前認(rèn)為對(duì)母嬰都比較安全的有青霉素、頭孢菌素類和紅霉素。
對(duì)致病菌不明的重癥感染患者，宜聯(lián)合用藥，一般多采用大劑量的青霉素或第二、三代新型青霉素或頭孢菌素和慶大霉素（注意慶大霉素絕對(duì)僅用于靜脈注射)，這種聯(lián)合對(duì)妊娠期或產(chǎn)后常見感染的大多數(shù)致病菌，都具有較好的抗菌效果。若疑有厭氧菌屬感染，可采用對(duì)厭氧菌有效的抗菌藥。甲硝唑對(duì)常見的弱厭氧桿菌感染有效，可試用，但妊娠前3個(gè)月不宜應(yīng)用。
3.8孕期用藥一定要考慮“后效應(yīng)”
如服避孕藥者，應(yīng)停服3個(gè)月后，才可妊娠，孕晚期用藥，應(yīng)考慮產(chǎn)婦哺乳時(shí)對(duì)新生兒的影響。
3.9分娩前盡量不用藥
有些藥物在妊娠晚期服用可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位，引起游離膽紅素增高，易導(dǎo)致新生兒黃疸。有些藥物則易透過胎兒血-腦屏障，導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血，故分娩前1周應(yīng)注意停藥。
3.10孕期用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，要注意藥物的不良反應(yīng)妊娠前3個(gè)月有絕對(duì)避免使用的藥物，有僅在必需時(shí)使用的藥物，有盡可能避免或減少使用的藥物，妊娠4~9個(gè)月有完全避免使用的藥物，有僅遵醫(yī)囑使用的藥物。
在妊娠期，要注意氨基糖甙類抗生素可導(dǎo)致胎兒永久性耳聾，妊娠5個(gè)月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，骨生長(zhǎng)障礙；噻嗪類利尿藥可引起死胎，胎兒電解質(zhì)紊亂；氯喹可引起視神經(jīng)損害、智力障礙和驚厥；長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可引起嬰兒視網(wǎng)膜病變；抗甲狀腺藥如硫脲嘧啶、他巴唑、碘劑可影響胎兒甲狀腺功能，導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大，甚至壓迫呼吸道引起窒息，孕婦攝人過量維生素D可導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙.腎或肺小動(dòng)脈狹窄及高血壓；妊娠期缺乏維生素A可引起新生兒白內(nèi)障；分娩前應(yīng)用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征，妊娠晚期服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血，而服用對(duì)乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，可選用對(duì)乙酰氨基酚，而不用阿司匹林。再有卩奎諾酮類藥物絕對(duì)禁用于圍產(chǎn)期婦女-醫(yī),學(xué)全,在線.搜集52667788.cn.整理。
除上述幾點(diǎn)外，作為臨床醫(yī)師還應(yīng)該了解美國(guó)FDA頒布的藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)的5個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。A類：對(duì)照研究顯示無害。已證實(shí)此類藥物對(duì)人胎兒無不良影響，是最安全的。B類：對(duì)人類無危害證據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎畜有害，但在人類未證實(shí)對(duì)胎兒有害，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎畜無害，但在人類尚無充分研究。C類：不能除外危害性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能對(duì)胎畜有害或缺乏研究.在人類尚缺乏有關(guān)研究.但對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害。D類：對(duì)胎兒有危害。市場(chǎng)調(diào)查或研究證實(shí)對(duì)胎兒有害，但對(duì)孕婦的益處超過對(duì)胎兒的危害。X類：妊娠期禁用。在人類或動(dòng)物研究，或市場(chǎng)調(diào)查均顯示對(duì)胎兒危害程度超過了對(duì)孕婦的益處，屬妊娠期禁用藥。因此，要緊跟形勢(shì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)藥物應(yīng)用的變遷，要注意收集藥學(xué)信息，更要恪守職業(yè)道德，絕對(duì)不能受目前不正之風(fēng)的影響。
4小結(jié)
孕婦孕期不當(dāng)用藥問題亟待解決，筆者通過閱讀整理研究文獻(xiàn)資料而形成了對(duì)于孕期用藥的一些觀點(diǎn)和意見，本文僅僅是拋磚引玉，望廣大專家讀者批評(píng)指正，以期共同盡快解決有關(guān)孕婦孕期不當(dāng)用藥問題。
作者：徐國(guó)忠（廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫(yī)院（514100))
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