[適應(yīng)證]
胃、十二指腸潰瘍大多可以經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法治愈，僅在發(fā)生以下各種情況時(shí)，才考慮采取手術(shù)治療：
1.潰瘍病大量或反復(fù)出血者。
2.瘢痕性幽門(mén)梗阻者。
3.急性穿孔，不適于非手術(shù)治療，一般情況又能耐受胃切除術(shù)者。
4.胃潰瘍并有惡性變者。
5.頑固性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科合理治療無(wú)效者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.無(wú)幽門(mén)梗阻時(shí)，術(shù)前1日改為流質(zhì)飲食；有輕度幽門(mén)梗阻時(shí)，術(shù)前2～3日即改為流質(zhì)飲食，術(shù)前1日中午以后開(kāi)始禁食；嚴(yán)重幽門(mén)梗阻時(shí)，術(shù)前2～3日即應(yīng)禁食，但可飲少量水。
2.嚴(yán)重的幽門(mén)梗阻，胃內(nèi)容物有潴留者，術(shù)前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內(nèi)潴留物，術(shù)前1日晚應(yīng)以溫生理鹽水洗胃。
3.幽門(mén)梗阻嘔吐頻繁者，應(yīng)檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力。如不正常，應(yīng)先糾正。
4.術(shù)前禁食病人，應(yīng)靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。
5.手術(shù)前1日晚用肥皂水灌腸。
6.手術(shù)日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃內(nèi)。
[麻醉]
硬膜外麻醉或全麻。
[手術(shù)步驟]
1.體位 仰臥位。
2.切口 上腹正中切口、左上經(jīng)腹直肌或左正中旁切口，長(zhǎng)約12～14cm。
3.探查腹腔 剖開(kāi)腹壁，探查證實(shí)診斷，適合作胃部分切除術(shù)者，即可分離胃部。
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| ⑴切斷胃結(jié)腸韌帶左半部 | ⑵切斷胃結(jié)腸韌帶右半部 |
4.分離胃大彎 助手把胃提起，在胃大彎中部胃網(wǎng)膜血管弓下緣的胃結(jié)腸韌帶上，選擇無(wú)血管區(qū)（這里胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜之間一般無(wú)粘連)，用止血鉗把胃結(jié)腸韌帶先分開(kāi)一個(gè)洞，伸入手指提起胃結(jié)腸韌帶，然后沿大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓下緣，向左側(cè)分次將韌帶在兩把鉗夾的止血鉗之間切斷，并用絲線(xiàn)結(jié)扎。分離至胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈交界處后（如系半胃切除術(shù)，分離至此即可)，再緊貼胃壁繼續(xù)進(jìn)行分離，直至切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈遠(yuǎn)段2～3支分支為止。切斷的血管用絲線(xiàn)作雙重結(jié)扎[圖1⑴]。再反方向沿胃大彎向右分離。在大彎下緣的右側(cè)，胃結(jié)腸韌帶和胃后壁與橫結(jié)腸系膜和胰頭部包膜是經(jīng)常緊貼甚至粘在一起的，不宜象左側(cè)那樣大塊鉗夾切斷，應(yīng)先剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶前層，伸入手指或用小紗布球，將胃結(jié)腸韌帶前層，與后層鈍性分開(kāi)。注意識(shí)別和保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈，將它與后層一起向后推開(kāi)。在幽門(mén)附近，應(yīng)緊貼胃壁分離出胃網(wǎng)膜右血管近段，加以切斷、結(jié)扎（近側(cè)殘端應(yīng)雙重結(jié)扎或加縫扎)。然后，繼續(xù)緊貼胃和十二指腸下緣分離，達(dá)幽門(mén)下1cm，切斷來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈的小分支[圖1⑵]。
5.分離胃小彎 在胃小彎選擇小網(wǎng)膜（肝胃韌帶)無(wú)血管區(qū)，先穿一洞，于幽門(mén)上緣分離胃右動(dòng)脈，加以切斷、結(jié)扎。繼續(xù)沿小彎向左分離小網(wǎng)膜，在胃左動(dòng)脈第2分支以遠(yuǎn)切斷胃左動(dòng)脈，并作結(jié)扎加縫扎[圖1⑶]。
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| ⑶分離小網(wǎng)膜，切斷胃右動(dòng)脈 | ⑷切斷胃左動(dòng)脈后切斷十二指腸 |
6.切斷十二指腸 胃大、小彎網(wǎng)膜的分離必須超過(guò)幽門(mén)以遠(yuǎn)1cm。在幽門(mén)近、遠(yuǎn)側(cè)并排夾兩把十二指腸鉗，用紗布?jí)|在幽門(mén)后面以免污染。在兩鉗之間切斷十二指腸[圖1⑷]。十二指腸殘端暫不處理，用紗布包蓋，待胃切斷后再進(jìn)行吻合。也可在結(jié)扎處理胃右動(dòng)脈之后先切斷十二指腸，用紗布保護(hù)十二指腸殘端，再把胃殘端向上方翻起，分離胃左動(dòng)脈，在第2分支以遠(yuǎn)切斷后結(jié)扎加縫扎[圖1⑸]。
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| ⑸切斷十二指腸，翻起胃體，再切斷胃左動(dòng)脈 | ⑹切斷胃體大彎側(cè) |
7.切除胃體 在胃體擬定切線(xiàn)以遠(yuǎn)2cm處夾一把胃鉗（Payr)，再在胃鉗近端的大彎側(cè)，用一把十二指腸鉗呈水平位夾住胃體寬度的一半在十二指腸鉗遠(yuǎn)端0.5cm處與鉗平行切斷大彎側(cè)胃體[圖1⑹]。為了徹底切除竇部及小彎側(cè)舌狀突出，小彎側(cè)切口應(yīng)斜向賁門(mén)部。在胃左動(dòng)脈第2分支以遠(yuǎn)夾一把大彎鉗，沿鉗遠(yuǎn)端切斷，將胃遠(yuǎn)段切除[圖1⑺]。
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| ⑺切斷胃小彎側(cè)，切除胃遠(yuǎn)段 | ⑻繞鉗連續(xù)縫合胃小彎側(cè)斷端 |
8.縫合胃小彎斷端 為了避免吻合口過(guò)大，無(wú)論畢羅Ⅰ或Ⅱ式，都可采用閉合胃小彎側(cè)一半切口的方法。先用1號(hào)腸線(xiàn)由切口下端環(huán)繞彎鉗縫一排全層連續(xù)縫合，約4～5針；然后抽掉彎鉗，拉緊腸線(xiàn)兩端[圖1⑻ ⑼]。
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| ⑼抽掉彎鉗，拉緊縫線(xiàn) | ⑽第2排縫合小彎側(cè) |
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| ⑾縫線(xiàn)兩頭打結(jié) | ⑿漿肌層間斷縫合 |
為了使止血可靠，再把上端腸線(xiàn)返回縫合，從賁門(mén)端向下，對(duì)準(zhǔn)第1排縫線(xiàn)間隙縫第2排連續(xù)縫合，在切口下端會(huì)合后，將腸線(xiàn)兩頭打結(jié)[圖1⑽ ⑾]。然后，將兩側(cè)漿肌層作間斷縫合加固，并包埋殘端粗糙面[圖1⑿ ⒀]。
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| ⒀結(jié)扎包埋小彎側(cè)殘端 | ⒁胃十二指腸后壁漿肌層間斷縫合 |
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| ⒂切除十二指腸殘端 | ⒃縫扎胃粘膜下血管 |
9.胃十二指腸吻合 把胃和十二指腸兩殘端的兩把鉗合攏。如有張力，可沿十二指腸外緣切開(kāi)后腹膜，分離十二指腸；也可把胃殘端后壁與胰腺前的后腹膜縫合數(shù)針加以固定。如無(wú)張力，可直接做胃十二指腸吻合。先將后壁漿肌層作間斷縫合，兩端各留一根線(xiàn)頭牽引[圖1 ⒁]，然后切除鉗夾過(guò)的胃和十二指腸殘留邊緣。十二指腸殘端血運(yùn)不豐富，切除后多不需止血處理[圖1 ⒂]。胃殘端則血運(yùn)豐富，應(yīng)先在鉗上緣依次切開(kāi)胃前、后壁漿肌層，把粘膜下層血管縫扎，然后切掉胃殘端鉗夾部位[圖1 ⒃ ⒄]。用1-0號(hào)腸線(xiàn)將吻合口作全層鎖邊縫合，并用同一根腸線(xiàn)繞至前壁行全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合[圖1 ⒅ ⒆]。為了避免吻合口縮小，也可用中號(hào)絲線(xiàn)行前壁全層間斷內(nèi)翻縫合，再將前壁漿肌層用絲線(xiàn)間斷縫合。最后，在吻合口上角加一小荷包縫合加固[圖1 ⒇]。
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| ⒄切除胃殘緣 | ⒅全層鎖邊縫合吻合口后壁 |
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| ⒆全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合吻合口前壁 | ⒇漿肌層間斷縫合前壁（在上角作荷包縫合加固) |
| 圖1 胃次全切除胃十二指腸吻合法（畢羅Ⅰ式) | |
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.如胃、十二指腸潰瘍病史較久，或系穿透性潰瘍，小網(wǎng)膜腔右側(cè)粘連嚴(yán)重而閉鎖，宜先剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶前層，用手指靠胃大彎推壓，分離粘連，把橫結(jié)腸系膜及其中的結(jié)腸中動(dòng)脈向下后方推開(kāi)，用緊靠大彎向幽門(mén)下分離。只有看清結(jié)腸中動(dòng)脈后，才能將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部切斷，并用絲線(xiàn)縫扎。
2.術(shù)后近期吻合口出血，多年來(lái)胃腸吻合口胃的一側(cè)，也可因小彎側(cè)一半胃壁的腸線(xiàn)縫合針距太大和收得不緊而出血�？p合小彎側(cè)時(shí)，除針距不要超過(guò)0.8cm并盡量收緊腸線(xiàn)外，還應(yīng)用腸線(xiàn)加作第2排全層連續(xù)縫合，每針穿過(guò)第1排連續(xù)縫合的兩針間的中點(diǎn)，邊縫邊拉緊。大彎側(cè)胃吻合口前壁、后壁，則應(yīng)作粘膜下血管縫扎。
3.畢羅Ⅰ式吻合，必須注意避免吻合口有張力。十二指腸活動(dòng)度小，對(duì)術(shù)前伴有幽門(mén)梗阻的病人，在吻合時(shí)可能不感覺(jué)有張力，但術(shù)后梗阻解除，胃壁恢復(fù)張力后，吻合口兩端的胃腸壁收縮牽扯，即可影響吻合口愈合，或?qū)е挛呛峡讵M窄。因此，進(jìn)行畢羅Ⅰ式吻合時(shí)，最好把十二指腸外側(cè)的后腹膜切開(kāi)，使十二指腸和胰頭松解左移，同時(shí)吻合口后壁漿肌層縫線(xiàn)應(yīng)穿過(guò)胰腺前的后腹膜，以防胃腸端回縮。
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| 圖2 擴(kuò)大吻合口胃十二指腸吻合術(shù) |
4.估計(jì)吻合口欠大時(shí)，可先將十二指腸斷端切開(kāi)一小段（1～1.5cm)再作吻合，即可擴(kuò)大吻合口[圖2]。
[術(shù)后處理]
1.術(shù)后平臥，麻醉清醒后改為半坐位。
2.保持胃腸減壓管通暢，并觀察抽出液的顏色和引流量。在最初12小時(shí)內(nèi)，需注意有無(wú)新鮮血吸出；如12小時(shí)內(nèi)引流量超過(guò)500ml，說(shuō)明有吻合口出血或滲血的可能，應(yīng)給予止血藥物，并作好手術(shù)止血準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)。如24小時(shí)內(nèi)抽液顏色逐漸變淺、變黃，引流量不超過(guò)1000ml，病人無(wú)腹脹感覺(jué)，說(shuō)明胃內(nèi)液體已通過(guò)，向下運(yùn)行，可于48小時(shí)后拔除胃管。拔管前，先由胃管注入一劑理氣攻下的中藥，以促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。
3.在胃腸減壓、禁食期間，應(yīng)適量輸液以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡。
4.拔除胃管后，即可開(kāi)始少量多次口服液體；術(shù)后3～5日進(jìn)流質(zhì)飲食；6～7日后進(jìn)半流質(zhì)飲食；10日后可進(jìn)軟食；2周出院后仍按多次少量原則酌情調(diào)節(jié)飲食。
5.術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽，并幫助病人咯痰。拔除胃管后即可下床活動(dòng)。
