但遇下列情況，則不宜用上述竇道擴(kuò)大法：①竇道位于椎間孔附近者，如順竇道口向上或向下切開，即有可能損傷腰神經(jīng)根。②在竇道口周圍如有肌腱樣索狀物（可能為腰神經(jīng)根)存在時(shí)，不應(yīng)隨便切斷，而應(yīng)避開，另選他處切開。③有時(shí)竇道沿腰肌腱束下行破出，距病椎較遠(yuǎn)，不宜經(jīng)竇道清除病灶。④竇道小而曲折，難以經(jīng)竇道清除病灶。遇此情況，只能在膿腫外面進(jìn)入病灶；即將腹膜及其內(nèi)容牽向?qū)?cè)，顯露腹膜后大血管，分離腹主動(dòng)脈（或下腔靜脈)，結(jié)扎、切斷腰動(dòng)脈后，拉開大血管，工形切開及剝離骨膜和前縱韌帶，以顯露病椎[圖2 ⑸]。在切開椎體骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多數(shù)竇道部位即為病椎，定位不困難。對(duì)竇道口距離病灶遠(yuǎn)的，可用探針循竇道檢查定位，或依解剖標(biāo)志（如腹主動(dòng)脈分叉位于第4腰椎平面)來(lái)定位。
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| ⑴分離骶中動(dòng)、靜脈 |
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| ⑵結(jié)扎、切斷骶中動(dòng)、靜脈，按虛線切口切開骶前膿腫壁 |
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| ⑶顯露和清除病灶 |
| 圖3 腰骶椎結(jié)核經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù) |
如為第5腰椎或骶椎結(jié)核，該外正位于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈分叉部以下，病灶的前外側(cè)為髂總動(dòng)脈所覆蓋，用上述的側(cè)面顯露椎體會(huì)有困難，容易損傷大血管；如從椎體正前方顯露，則直接而安全�？蓪⒏鼓ぜ芭K器、輸尿管、膀胱、直腸都拉過(guò)中線，顯露骶前膿腫，認(rèn)清大血管的位置后，在主動(dòng)脈分叉以下三角地區(qū)進(jìn)行手術(shù)。先分離、結(jié)扎、切斷骶中動(dòng)、靜脈[圖3 ⑴]，穿刺證實(shí)為膿腫后，工或“士”形切開膿腫壁[圖3 ⑵]；如有腰大肌膿腫，可于清除該膿腫后，用手指伸入膿腔，經(jīng)大血管的后側(cè)，在分叉下三角地區(qū)頂出，然后在該處切開膿腫壁，即可顯露和清除病灶[圖3 ⑶]。如竇道口不大，可作骨膜下剝離，擴(kuò)大顯露，但須避免損傷血管。病灶清除后，如局部條件適合的可作椎體間植骨。
