[適應證、禁忌證]
1.根據(jù)心臟功能五級分級方法，閉式二尖瓣交界分離術的適應證選擇如下：
○級病人不必考慮手術治療。
一級病人，一般也不需要手術治療。但X線檢查顯示有較明顯的肺淤血和心臟擴大，或心電圖示有較明顯的右心室肥大，作二尖瓣球囊擴張失敗者，可以考慮手術治療。
二級和三級病人都有明顯的二尖瓣狹窄癥狀，如果球囊擴張失敗，又無手術禁忌，都適于手術治療。
四級病人有明顯的充血性心力衰竭，完全喪失勞動力。這類病人，迫切需要手術治療；但術前必須先經(jīng)內(nèi)科治療，將心力衰竭控制以后，才能進行手術。
2.二尖瓣狹窄伴有輕度二尖瓣關閉不全和輕度主動脈瓣狹窄或關閉不全者，可考慮本手術治療；如這些合并存在的多瓣膜病變已使左心室明顯肥厚擴大者，則禁忌本手術。
3.單純性二尖瓣狹窄病，發(fā)生急性肺水腫或大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制時，金屬重度狹窄，應及早施行甚至急癥手術治療。年齡不應太受限制，主要決定于病情發(fā)展。
4.二尖瓣狹窄合并妊娠不是手術的禁忌證，但必須慎重對待。如在決定于病情發(fā)展。明顯加重，或能維持在臨床分級的一級或二級者，可以待分娩后再考慮手術。如在妊娠期間，癥狀明顯加重，內(nèi)科積極治療不能控制者，無論在妊娠何期，都應考慮手術治療。
5.二尖瓣狹窄適合手術治療，但有風濕活動的臨床或化驗檢查變化者，應先控制風濕活動，待被控制3個月后才能手術。需要緊急手術搶救的病例除外。
6.二尖瓣狹窄并有亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者，應先積極治療心內(nèi)膜炎，待治愈后才能手術。但如心內(nèi)膜炎經(jīng)長期治療仍不能控制，而二尖瓣病變不手術已無法等待時，只得勉強手術，不過必須有敏感的抗生素作保證。
7.單純二尖瓣狹窄伴心房纖顫，有栓塞病史，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有血栓形成者，應在體外循環(huán)下作直視二尖瓣交界分離術。但如病人拒絕接受體外循環(huán)，也可慎重進行閉式分離術，注意避免手術中血栓脫落。
[術前準備]
1.做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護理。
2.控制心力衰竭，改善心功能，爭取在代償期手術，必要時可用洋地黃治療，但應在術前2日停用，以便在術中、術后需要用洋地黃時比較確切計算體存量。
3.消除全身各處存在的感染灶，術前1日開始用青霉素治療。
4.積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂。進低鹽飲食者應在術前3～5日恢復普通飲食。
[麻醉]
快速氣管內(nèi)插管，靜脈復合或靜脈吸入復合麻醉。
[手術步驟]
1.體位 病人稍偏右側(cè)臥，左胸和左肩部墊高30°，左上肢前伸，懸吊固定在頭架上。
2.切口 沿第5肋間隙（女病人沿乳房下緣)作左胸前外側(cè)切口。切斷第5肋軟骨（必要時可再切斷第4肋軟骨)。注意勿損傷胸廓內(nèi)血管。
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| 1-1 切開心包，顯露左心耳和部分左、右心室 |
3.切開心包 心包切口可根據(jù)心耳位置的前后，在膈神經(jīng)前方1cm處作與該神經(jīng)平行的縱切口，上端起自肺動脈部位，下達膈肌，既使心耳部充分顯露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血點，均須由凝止血，將心包切口前緣縫合固定在胸壁內(nèi)側(cè)切口皮下組織。再將一塊薄紗布墊縫在后切緣，向后鋪開，既可牽引心包，又可擋住左肺，不致擠出胸腔，影響手術操作[圖1-1]。
4.心臟外檢查 先進行心臟外檢查，注意由于肺動脈高壓所引起的肺動脈主干膨大或右心室肥大情況，并順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動脈根部，檢查有無收縮期或舒張期震顫，以進一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時，還應檢查左心耳的大小、形態(tài)、硬度，充分估計手指進入有無困難、術中可能發(fā)生的意外等，以便事先作好相應的預防措施。
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| 1-2 置心耳鉗，作荷包縫線 | 1-3 置止血器 |
5.置心耳鉗，作荷包縫合 用無損傷性心耳鉗夾住心耳根部（須注意勿夾住房室溝內(nèi)的左冠狀動脈回旋支)，然后沿心耳鉗的上方，用液體石蠟滑潤過的7號絲線作一荷包縫合。縫線應從心耳內(nèi)側(cè)面上緣開始，線頭要留在心耳的上方�？p線過淺容易撕脫，過深則又可能將對側(cè)心耳壁縫住。針距不宜過密，約1cm，進針及出針之間以0.5～0.6cm為合適。然后，用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長的細膠管（可用12號導尿管)，用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭，以便切開心耳、插入示指后，收緊荷包線，控制出血[圖1-2～3]。
6.左心室作褥式縫合 在左室心尖部無血管區(qū)，用4號絲線作一┌┐形褥式縫合，以備切開心室壁、插入擴張器時收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適，均以1cm為妥�？p線兩端套入一膠管，以備收緊縫線[圖1-4]。
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| 1-4 心尖褥式縫線并套止血器 | 1-5 切除左心耳尖 |
7.切開心耳，檢查心房 切開心耳前手術人員應查對小圓刃刀擴張器、縫針、縫線等用具，必要時將手術臺重新調(diào)整，使體位最有利于心耳的顯示及擴張時的心內(nèi)操作。
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| 1-6 剪斷心耳內(nèi)小梁 | 1-7 邊松心耳鉗邊插入右示指 |
在完成以上所有步驟以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照術者手指的粗細擴大心耳切口[圖1-5]，將橫跨在心耳內(nèi)壁的肌小梁一一剪斷，以便手指進入探查[圖1-6]。心耳內(nèi)的凝血塊，應用生理鹽水沖凈。術者更換剪去示指的右手手套；更換前，右手示指應先用碘酒消毒，再用酒精脫碘及生理鹽水反復沖洗。準備妥當以后，術者左手放開心耳鉗，同時將右手示指伸入心房內(nèi)。如切口漏血，第二助手可輕輕收緊荷包縫合線，控制出血[圖1-7]。
