醫(yī)師交流:細(xì)辛重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】

□ 仝小林 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院
　　●細(xì)辛作丸散劑直接吞服，應(yīng)牢記“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”，以確保用藥安全；入湯劑時(shí)則無(wú)此限制，可加大劑量，但宜久煎，時(shí)間以30～60分鐘為宜，還可采取煎濃汁少量頻服的方法。
　　●證屬陰血虛、氣虛、實(shí)熱等，臨床見(jiàn)口渴、汗出、血證等情況，均應(yīng)慎用或忌用細(xì)辛。
　　細(xì)辛首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性辛溫發(fā)散，功能解表散寒，祛風(fēng)止痛，宣通鼻竅，溫肺化飲。自陳承等人以來(lái)，“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)影響甚廣，現(xiàn)在藥典規(guī)定的細(xì)辛用量也是在3克以下。事實(shí)上，大劑量細(xì)辛挽救沉疴，緩解劇痛，起病人于垂危的經(jīng)驗(yàn)屢有報(bào)道。
　　細(xì)辛不過(guò)錢(qián)之考辨
　　張仲景之《傷寒雜病論》中，有13個(gè)方子細(xì)辛用量在2兩以上，最大量見(jiàn)于烏梅丸為6兩，但未提及不良反應(yīng)問(wèn)題。宋朝陳承的《本草別說(shuō)》，首次提出限量問(wèn)題：“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢(qián)，多則氣閉塞不通者死。”這可能與宋朝用散劑有關(guān)，后人又誤傳為“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”，忽視了陳承之說(shuō)有兩個(gè)基本的前提，即“單用”和“用末”。
　　用末：即今之散劑，而不是湯劑或其他劑型�，F(xiàn)代臨床大量報(bào)道，用細(xì)辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治療各種疑難雜癥屢起沉疴，證明細(xì)辛可以大量使用,且安全有效。然多為復(fù)方湯劑使用，“用末”與“水煎”是有很大差別的，用藥劑量截然不同。細(xì)辛主含揮發(fā)油，在同樣劑量情況下，根中黃樟醚含量分別是全草煎煮10分鐘、20分鐘、30分鐘的4倍、12倍和50倍。黃樟醚在高溫下易被破壞，煎煮30分鐘后，其含量?jī)H存原藥材的2％，此濃度已不足以產(chǎn)生毒性。這就是細(xì)辛在湯劑中用量較大，且安全無(wú)毒副作用的主要原因。
　　單用：即單味藥物使用，而不是配伍應(yīng)用。查古今方劑，細(xì)辛很少單用末，多配伍使用且入煎劑。如張錫純?cè)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113054732_94235.shtml" target="_blank">麻黃附子細(xì)辛湯中指出，細(xì)辛“二錢(qián)非不可用”。特別是湯劑，在高溫煎煮過(guò)程中，許多藥物的毒性成分因之遭到破壞而失去活性。清代陳士鐸指出，細(xì)辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能獨(dú)用。多則氣耗而病增，獨(dú)用則氣盡而命喪”。提示細(xì)辛單用、獨(dú)用時(shí)要特別謹(jǐn)慎，不可貿(mào)然多用。
　　如果舍棄了“用末”和“單用”，那么，細(xì)辛“不過(guò)半錢(qián)”就失去了本來(lái)意義；而不管用法，均拘泥于古訓(xùn)，一概予以限量，也是不對(duì)的。 細(xì)辛毒性正確認(rèn)識(shí)
　　細(xì)辛的毒性到底如何？現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛含揮發(fā)油2．7％～3．0％，其中藥用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黃樟醚(占8％)。如果單以細(xì)辛研末沖服，用量?jī)H4～5克即出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)。但若用作湯劑，因黃樟醚的揮發(fā)性勝于甲基丁香酚，所以經(jīng)煎煮30分鐘后，黃樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，為達(dá)到治療疾病的目的，可以在一定程度上加大細(xì)辛的用量。
　　影響細(xì)辛用量的因素
　　煎煮時(shí)間：細(xì)辛的有效成分為揮發(fā)油，細(xì)辛煎煮5、10、20、30、60分鐘，揮發(fā)油損失率分別是30％、38％、55％、66％、74％，隨著煎煮時(shí)間延長(zhǎng)，揮發(fā)油損失增加。
　　藥用部位：傳統(tǒng)藥用部位是根，可見(jiàn)“不可過(guò)半錢(qián)”是用其根，而現(xiàn)代臨床則是用其全草。研究表明，細(xì)辛各部位所含揮發(fā)油含量是根>全草>葉，黃樟醚含量也是根>全草>葉，且細(xì)辛揮發(fā)油90％以上存在于根系中。
　　品種來(lái)源：歷代以華細(xì)辛為正品細(xì)辛。但在實(shí)際工作中，各地常以細(xì)辛屬其他一些植物入藥，如大花細(xì)辛、花葉細(xì)辛、圓葉細(xì)辛等，其揮發(fā)油含量基本都低于正品。鑒于細(xì)辛的有效成分和毒性成分主要來(lái)自揮發(fā)油，使用這些非正品，可以說(shuō)是形成細(xì)辛用量差異的重要原因之一。

應(yīng)用指征
　　絕大多數(shù)情況下，細(xì)辛用于寒證。熱證用細(xì)辛?xí)r，須與寒涼藥同用，且藥量要輕。
　　吉林高鳳蘭認(rèn)為，“有故無(wú)殞”。臨證時(shí)確實(shí)為陰寒重證及痛甚者，可大量使用細(xì)辛。并注意地域、季節(jié)、體質(zhì)強(qiáng)弱，以及機(jī)體對(duì)藥物耐受性等情況，靈活調(diào)整用量。
　　武漢許國(guó)振認(rèn)為，細(xì)辛溫經(jīng)止痛，治療痛證、痹證等證時(shí)，可超大劑量應(yīng)用。而用以治療表證時(shí)，宜按常規(guī)劑量應(yīng)用。
　　老中醫(yī)劉沛然的經(jīng)驗(yàn)：細(xì)辛辛溫，入肺、腎二經(jīng)，可通脈絡(luò)、療死肌、頑痹等，另外還可用于偏寒、偏冷之冷疾，冷痹，冷風(fēng)，冷癖，痰飲等癥，此皆是認(rèn)癥定藥之關(guān)鍵。

配伍使用
　　應(yīng)用細(xì)辛不僅要以辨證為依據(jù)，還宜伍酸寒或咸寒之品，以緩解其不良反應(yīng)。有報(bào)告伍用白芍、甘草，白芍滋陰以和細(xì)辛之辛烈，甘草“調(diào)和諸藥而解百毒”。
　　《本草正義》載細(xì)辛“能散浮熱”，于清熱藥中佐入細(xì)辛，可升陽(yáng)散火，開(kāi)泄其郁，解其表邪，有“火郁發(fā)之”之意。
　　細(xì)辛很少單用，而應(yīng)與其他藥配伍使用，不僅能降低毒性，還能增強(qiáng)藥效。明代倪朱謨言：細(xì)辛，佐姜、桂能驅(qū)臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷，佐獨(dú)活能除少陰頭痛，佐荊、防能散諸經(jīng)之風(fēng)，佐芩、連、菊、薄又能治風(fēng)火齒痛而散諸郁熱最驗(yàn)也。細(xì)辛若用于熱證，則必須伍寒涼藥，且用量宜輕。
　　清代陳士鐸言：細(xì)辛氣清不濁，善降濁氣而升清氣，所以治頭痛如神也。但味辛而性散，必佐之以補(bǔ)血之藥，使氣得血不散也。

用藥劑量
　　細(xì)辛作丸散劑直接吞服，應(yīng)牢記“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”之警語(yǔ)，以確保用藥安全；用作湯劑時(shí)則無(wú)此限制，如治療風(fēng)寒濕痹時(shí)，可用至30克。但宜久煎，時(shí)間以30～60分鐘為宜，還可采取煎濃汁少量頻服的方法。臨床可根據(jù)病人體質(zhì)、病情，以及煎服法，加大用量。
　　有臨床觀察認(rèn)為，細(xì)辛用至6～15克為安全劑量，超過(guò)20克會(huì)產(chǎn)生心悸等副作用。
　　河北劉興武臨床體會(huì)，只有將治療風(fēng)寒痹痛、外寒內(nèi)飲、溢飲、支飲、冷哮等方劑中的細(xì)辛用量上升到9克，療效才會(huì)顯著；若據(jù)病漸增至15克，則療效更著。

河南毛進(jìn)軍臨床體會(huì)，細(xì)辛按經(jīng)方用法，應(yīng)以復(fù)方入藥，煎湯使用，非常安全。當(dāng)和干姜為伍時(shí)，即使用15克或者再大一些都可以。如用細(xì)辛走上焦，可以從少量開(kāi)始，逐漸加量。如治療風(fēng)寒濕痹、頑痰痼疾時(shí)，細(xì)辛之量須在30克以上，療效方顯。
　　四川蕭澤民認(rèn)為，細(xì)辛能通陽(yáng)氣、消散寒結(jié)，對(duì)久病邪實(shí)之寒性泄瀉、喘、咳必用，一般用8～10克，對(duì)風(fēng)寒入侵陽(yáng)氣未虛者用6克左右，陰虛火旺者應(yīng)慎用。有些病人服藥后有烘熱感、口干等不良反應(yīng)，若配伍滋陰之品可自行消除。細(xì)辛對(duì)腎臟有一定毒性，故腎功能不全者應(yīng)掌握劑量，中病即止。細(xì)辛入丸、散劑，每日用量以0.5～1克為宜，且不宜久服。對(duì)寒濕痛痹較甚、體壯，服少量細(xì)辛療效不佳者，可大膽應(yīng)用之，不必拘謹(jǐn)；而對(duì)于陰虛內(nèi)熱、體弱多病、腎功能減退者，不論散劑、煎劑，皆應(yīng)慎用。
　　天津金夢(mèng)賢在臨床中一直按著同等分量使用，例如小青龍湯的干姜、細(xì)辛、五味子和當(dāng)歸四逆湯的當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛，都是相同的分量，這樣療效較好。如果把細(xì)辛減量，療效就差。在治療外傷性截癱和手足凍傷之患者，身體強(qiáng)壯無(wú)其他內(nèi)傷疾病，有時(shí)用至一兩。

應(yīng)用禁忌
　　劉沛然在《細(xì)辛與臨床》中提出了6條慎用細(xì)辛的情況：①勞痰失血非所宜，反能引血化熱。②寒化口渴者慎用，外感風(fēng)寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜膚皆不用(注：眼暗不明淚出者，眥赤者多用之)。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、嘔、吐血，皆不用。⑤久病陰虛灼熱，非所宜。⑥凡病內(nèi)熱火盛及氣虛、血虛、陰虛，并慎之。
　　清代凌奐說(shuō)，凡病內(nèi)熱及火升炎上，上盛下虛，氣虛有汗，血虛頭痛，陰虛咳嗽，法皆禁用。即入風(fēng)藥，亦不可過(guò)5分，服過(guò)一錢(qián)，使人悶絕，因其氣厚而性烈耳。。惡黃芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜蘆。
　　綜合各家的觀點(diǎn)，證屬陰血虛、氣虛、實(shí)熱等，臨床見(jiàn)口渴、汗出、血證等情況，均應(yīng)慎用或忌用細(xì)辛。
　　延伸閱讀

醫(yī)案精選
　　癃閉——再造散法(劉沛然醫(yī)案)
　　谷江，男，71歲，1943年6月就診。因外出被雨淋，體表惡寒，隨即小便閉。夙質(zhì)體弱，面暗黃，下肢浮腫，時(shí)方6月，著衣重裹，無(wú)汗，不欲食飲。氣壅咳嗽，舌體薄，質(zhì)淡，薄白苔，肢涼，脈細(xì)緊。年老感yin邪客肺，邪不解，肺失清肅，夙質(zhì)陰液虧虛，陰陽(yáng)不相營(yíng)運(yùn)，腎氣被侮，氣化不及州都，關(guān)津不利，尿閉。此中餒客忤，玄府不得交通，肺氣不宣，州府不利，仿再造散法擬方：
　　紅人參15克，麻黃10克，黃芪15克，桂枝12克，杏仁18克，細(xì)辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，蔥根寸許，鮮姜20片。一劑汗出，尿亦下，通陽(yáng)而愈。
　　本案利用細(xì)辛能“利水道”，重用治療癃閉。所用方劑為麻黃附子細(xì)辛湯加味，劉沛然喜歡用該方加減治療傷寒之少陰證，寒邪在腎經(jīng)。以麻黃發(fā)其表寒，附子驅(qū)其里寒，細(xì)辛降其陰邪。并療風(fēng)冷腰痛，風(fēng)冷頭痛，慢性寒喘及陰縮(睪丸上吊)等。
　　重用細(xì)辛治頑固性頭痛（病歷摘要)
　　易某，女，40歲，2009年6月初診。因間斷頭痛20余年就診。其間患者間斷發(fā)作頭痛，近日頭痛頻繁，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)。頭顱CT等檢查未發(fā)現(xiàn)異常�？滔掳Y見(jiàn)：頭痛，畏寒，眠差，經(jīng)期前后乳房疼痛，納可，二便調(diào)，舌暗，舌底滯，脈沉細(xì)弱。
　　西醫(yī)診斷：頭痛原因待查。中醫(yī)診斷：頭痛。
　　中醫(yī)辨證：寒凝經(jīng)絡(luò)，陰血兩虛。治法：散寒通經(jīng)，養(yǎng)陰補(bǔ)血。
　　處方：細(xì)辛30克，制草烏、川草烏各15克(先煎4小時(shí))，白芍30克，川桂枝30克，當(dāng)歸15克，莪術(shù)9克，桃仁9克，炒棗仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。
　　2009年7月二診：服上方7劑。頭痛未作，畏寒已不明顯。入睡仍困難，口腔起潰瘍兩處，口干，便干，納可，舌淡，脈沉�？紤]患者陰虛較明顯，對(duì)上方大劑鼓動(dòng)陽(yáng)氣之法耐受較弱，桂枝減量至15克，制草烏、川草烏減量至各9克�？紤]患者目前以睡眠不佳為主，炒棗仁加至90克，五味子改為遠(yuǎn)志30克交通心腎，以失眠治療為主。
　　患者頭痛20余年，病深年久，頭為清竅，邪阻經(jīng)絡(luò)，清陽(yáng)不達(dá)，或瘀滯作痛，或不養(yǎng)作痛，總當(dāng)以通經(jīng)絡(luò)為先。大劑量細(xì)辛祛絡(luò)中寒邪，配合莪術(shù)、桃仁活血，化久寒所成之瘀。細(xì)辛是治療頭痛之佳藥，對(duì)于無(wú)心臟癥狀者，可以放心應(yīng)用。故本例雖僅服7劑，藥效卓然。
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麻黃 、 細(xì)辛重劑應(yīng)用探討這兩篇好啊。謝謝了。
－－－－－－－－－－－本文倒數(shù)第二句“細(xì)辛是治療頭痛之佳藥，對(duì)無(wú)心臟癥狀者，可以放心應(yīng)用”我比較敏感——曾治一太少兩感患者，有兩間瓣閉合不全癥，用麻附辛湯加味，細(xì)辛用到20克，沒(méi)想到患者剛喝半劑即頭暈嘔吐，下午又喝半劑，不但頭暈嘔吐，還昏迷一會(huì)（約5-6秒鐘)，只好停藥（共開(kāi)了兩劑)，看來(lái)不是細(xì)辛過(guò)量的事，是有心臟病史的緣故？
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細(xì)辛可以加速心臟跳動(dòng)，引起不適，甚至致昏。初服用者應(yīng)該小量，適應(yīng)以后再逐漸加大劑量。對(duì)無(wú)心臟癥狀者，初次服用，也不可以過(guò)大劑量。
－－－－－－－－－－－如果你自己服用過(guò)細(xì)辛，你就會(huì)有體會(huì)。
－－－－－－－－－－－第一次自服小青龍湯，細(xì)辛用到15g，吃完頭暈睡了一覺(jué)，醒來(lái)后吐地一蹋糊涂。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 環(huán)之夢(mèng) 于 2013/2/25 20:26 編輯 www.med126.com

我的細(xì)辛最大用量為15g，是用在當(dāng)歸四逆湯里，后下，無(wú)不良反映，我自己吃麻附辛，用6g，即使先下，漲肚現(xiàn)象也十分明顯。我這一個(gè)老中醫(yī)，我看見(jiàn)過(guò)一付藥里45g細(xì)辛！，不過(guò)45g是湯藥！
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陳舊的細(xì)辛與新鮮的細(xì)辛差別很大。新鮮的細(xì)辛藥效非常強(qiáng)大。老中醫(yī)用的用的細(xì)辛可能放了很久。另外，烏梅丸中的細(xì)辛由于藥物的相互作用，量大一點(diǎn)反應(yīng)也不會(huì)太大。
－－－－－－－－－－－好文！謝謝老師分享，學(xué)習(xí)了。