傷寒雜病:《傷寒論》桂枝湯衍化旨要

作者：王業(yè)龍  


桂枝湯出自《傷寒論》。是傷寒論的核心方劑。具的解肌祛風，調和營衛(wèi)的作用。其組成為 桂枝（9克) 芍藥（9克) 生姜（9克) 大棗（3枚) 甘草（6克)水煎服。本方在《傷寒論》衍化的方劑很多，大都不出乎藥味的增量變化;加味和減味變化;方劑合并應用變化等。茲就其類方衍化特點歸納如下。
   
一   桂枝湯藥味增量變化
   
藥味的增量變化，是指桂枝湯的藥味不變面只增加某藥的用量，從而改變方劑的作用或擴大其應范圍。如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方藥味完全相同，僅是藥量的改變，其作用和用途亦隨之改變。桂枝湯中的桂枝、芍藥、生姜各三兩（9g)甘草二兩（6g)大棗12枚，共奏解肌祛風、調和營衛(wèi)之劑，適用太陽風寒表虛證。桂枝湯中桂芍等量，而桂枝加桂湯則桂枝重于芍藥，重用桂枝配甘草，更佐生姜大棗辛甘化合，旨在溫通心陽，平沖降逆，適用于心陽虛奔豚證。桂枝加芍藥湯，芍藥倍于桂枝，雖有解肌祛 風之功，但重在緩急止痛，適用于太陰里虛兼太陽證�？略撇�說：“因表虛未解，陽邪已陷于太陰，故脫芍藥以脾調中，而除腹?jié)M之腹痛，此用陰和陽法也�！�
   
二  桂枝湯加味變化
   
桂枝湯的加變化，是以桂枝湯為基礎，在藥味、主證不變的情況下，根據兼證不同加入相應的藥物，以期達到兼證、主證同治的目的。如桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏仁湯、桂枝加葛根湯、小建中湯、桂枝加大黃湯等。桂枝加葛根湯適用于太陽表虛證兼項背強兀兀證，若單用桂枝湯惟恐經輸之邪不解，獨用葛根湯表虛益甚。 故用桂枝湯治療太陽表證，加葛根鼓舞胃氣上行，升津液以濡經脈。小建中湯雖屬桂枝湯加味成，但旨意不在解肌祛風，而主治脾虛心悸腹痛證、具有溫中健脾、調補氣血的功能。方中以飴糖為主藥，倍芍藥為輔藥，甘溫補中，苦平益陰。桂枝佐飴糖則溫中，甘溫辛苦合用，平補陰陽，故名小建中湯。
   
三   桂枝湯的減味變化
   
桂枝湯的減味變化，是指在桂枝湯中減去與病證不相應的藥味，從而改變配伍關系，提高療效。如“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之……。”本證由太陽病誤下后表邪不但不解，反而邪陷胸中，仍須用桂枝湯解表。但芍藥有斂陰和營之功，亦有斂邪不散之弊，惟恐有礙胸陽，故棄而不用。方中用桂枝伍生姜解肌祛風，宣通胸陽，其病則愈�！秱�寒發(fā)微》曹穎甫：“脈促而胸滿、氣上沖者，陽有余而陰不足也，芍藥苦泄傷陰，非陰虛所宜，故去之”。
   
四   桂枝加減變化
   
桂枝加減變化，是在桂枝湯的基礎上減去有礙病證的藥物，加入相應的藥物，調整和改變配伍關系， 以適應兼證的需要和變證立方。如桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯，苓桂甘棗湯等，均屬此范疇。枝枝去芍藥加附子湯，適用于脈微胸滿惡寒證。本證由太陽病誤下后不僅邪陷胸中，而且損及胸陽，與桂枝去芍藥湯同中有異，故去芍藥酸收之品，加附子溫經復陽，以助桂枝解肌祛風之功。桂枝去桂加茯苓白術湯，主治表虛兼脾虛水停證。本證為太陽病經發(fā)汗或誤下后致脾陽不運，水濕內停，故方中去桂加茯苓為主藥，佐以白 術健脾燥濕利水，生姜辛散外解表邪。
   
五  桂枝湯的加味及增量變化
   
桂枝湯的加味及增量變化，是在桂枝的基礎上加重輔藥用量的同時，又加入治療兼證的藥物�！叭绨l(fā)汗后，身體痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之�！保�62條)本證，是由于太陽病發(fā)汗太過而傷及營血所致。從文中看，只突然“身疼痛，脈沉遲”的癥狀，無表證存在的跡象，但從方藥來看，雖然發(fā)汗表證依然未解，故用桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)，加重芍藥生姜滋養(yǎng)營血，宣通陽氣，另加人參益氣養(yǎng)營，氣血平調，身痛自止。
   
六  方劑合并應用變化
   
方劑合并應用變化，是以桂枝湯為主藥不變，與其他方劑合用，并取各方中一定的用量，分別以所取的用量而命名。如麻桂各半各湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯及柴胡桂枝湯。麻桂各半湯主治太陽表實汗出不徹證治。本證處于表邪逗留肌表，欲解不解，郁而不達，正氣欲復之際，所以出現“發(fā)熱惡寒，熱多寒少，身必癢”等證。因無汗不得獨用桂枝，寒少不得專用麻黃，故兩方相合，并湊辛溫輕劑，微發(fā)其汗則愈。本方名曰“桂麻各半湯”，實際并非各半，而只取兩方的三分之一的用量。曹穎甫說：“營熱內張，毛孔外塞，則其身必癢，故宜麻桂各半湯，以期肌表雙解，則一汗而愈�！�
   
桂枝二麻黃一湯，適用于太陽表郁不解證。本方取桂枝湯二分，麻黃湯一分，兩方相拍，故云“桂枝二麻黃一湯”，今約而并非如此，而是取桂枝湯十二分之五，取麻黃湯九分之二，二湯取相合，再解其肌，微發(fā)其汗。本證與前者病情相似，但無面色赤、身癢等證，為表邪不甚，比上證更輕，故麻黃用得更少�？马嵅�曰：“邪稽留于皮毛肌肉之間，固非桂枝之可解，已經汗過，又不宜麻黃之峻攻，故桂枝三分之二，麻黃 三分之一合而服之，再解其肌，微開其表，審發(fā)汗于不發(fā)之中。”
   
桂枝二越婢一湯，主治表郁內熱證。其病機因汗出不徹、衛(wèi)陽拂郁，內熱相擾所致，故用桂枝湯配麻黃小發(fā)其汗，以解外邪，用越婢清透郁熱，便使其得汗而解。關于其用量問題，亦各不符實，仍是取桂枝的四分之一，取越婢湯的八分之一用量。
   
柴胡桂枝湯主治太少合病，以柴胡湯和少陽，桂枝解肌祛風，調和營衛(wèi)，從而達到太少雙解，其用量各取二分之一相合而成�？马嵅�云：“此太少并病之輕者，故取桂枝之半，以解太陽未解之邪，取柴胡之半，以解少陽之微結……故方中以柴胡冠桂枝之前，為雙解少陽之劑。”
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