病理學(xué):第一節(jié)　食管疾病

一、食管的狹窄與擴(kuò)張

（一)食管狹窄

食管狹窄（stenosis　of esophagus)有先天性狹窄及后天性狹二種。后天性狹窄可發(fā)生在以下三種病理情況：①食管粘膜上皮因炎癥破壞或化學(xué)藥品腐蝕，修復(fù)后形成瘢痕性狹窄。②食管腫瘤，多為食管癌，不同程度阻塞管腔。③來(lái)自食管周?chē)�組織的病變從外部壓迫食管形成狹窄，如肺及縱隔的腫瘤、動(dòng)脈瘤、甲狀腺腫及淋巴結(jié)結(jié)核等。在狹窄部位的上方常見(jiàn)有食管的擴(kuò)張及肥厚。

（二)賁門(mén)弛緩不能

賁門(mén)弛緩不能（achalasia)發(fā)生在食管的中下端及賁門(mén)。當(dāng)食物通過(guò)時(shí)食管壁肌肉失去弛緩性調(diào)節(jié)而發(fā)生下咽困難（dysphagia)。食管中下段的管壁平滑肌運(yùn)動(dòng)功能受Auerbach神經(jīng)叢調(diào)節(jié)。如該處神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生器質(zhì)性或功能性異常，甚至完全缺損時(shí)，則發(fā)生食管壁肌肉痙攣從而引起本病。由于中下段食管痙攣狹窄常伴發(fā)食管上段擴(kuò)張，賁門(mén)部也發(fā)生痙攣，其肌層亦顯肥厚。

（三)食管擴(kuò)張

食管擴(kuò)張（dilatation　of esophagus)可分為原發(fā)性及繼發(fā)性二種。發(fā)生在食管狹窄部上方的擴(kuò)張屬于繼發(fā)性擴(kuò)張，本節(jié)僅敘述原發(fā)性擴(kuò)張，可分為廣泛性擴(kuò)張及限局性擴(kuò)張兩種。

1．廣泛性擴(kuò)張又稱先天性擴(kuò)張，發(fā)病原因不明，食管神經(jīng)肌肉功能障礙引起全段食管擴(kuò)張。由于食管全段擴(kuò)張又稱巨大食管癥（megaesophagus)。

2．限局性擴(kuò)張 食管的限局性擴(kuò)張即憩室（diverticulum)常分為膨出性（真性)憩室及牽引性（假性)憩室二種。膨出性憩室常因食管壁平滑肌層先天發(fā)育不良，表面的粘膜部分由該處膨出（herniation)所致，多發(fā)生在咽、食管交界處，少數(shù)發(fā)生在食管下段。憩室多突出于后壁，由于憩室的增大在脊柱前方下垂；由于憩室內(nèi)食物積存常壓迫食管造成狹窄。牽引性憩室常因食管周?chē)�組織的慢性炎癥（如淋巴結(jié)結(jié)核等)造成瘢痕性收縮，牽拉食管壁而形成，多發(fā)生在食管前壁，呈漏斗狀擴(kuò)張。

二、食管的炎癥

1．急性食管炎常見(jiàn)的有單純性卡他性及化膿性食管炎二種�？ㄋ�性者常因食入刺激性強(qiáng)的或高溫食物引起�；�膿性者多繼發(fā)于食管憩室有食物潴留、腐敗及細(xì)菌感染時(shí)，或形成膿腫，或沿食管壁擴(kuò)散形成蜂窩織炎，進(jìn)一步擴(kuò)展可續(xù)發(fā)縱隔炎、胸膜炎及膿胸。

壞死性食管炎（necrotic　esophagitis)見(jiàn)于某些傳染病如白喉、猩紅熱等。白喉時(shí)多由咽喉部的粘膜壞死形成的假膜波及食管引起假膜性食管炎。此外，強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑引起的腐蝕性食管炎（corrosive esophagitis)常發(fā)生食管粘膜壞死及潰瘍形成。愈合后可引起瘢痕狹窄。

2．慢性食管炎單純性慢性食管炎常因習(xí)慣性攝食刺激性食物，重度吸煙，以及食管狹窄致食物潴留和慢性淤血等引起。此時(shí)由于慢性炎性刺激常有食管上皮限局性增生及不全角化，有時(shí)形成食管粘膜白斑（leukoplakia esophagi)。

反流性食管炎（regurgitant　esophagitis)是由于胃液返流至食管，在食管下部引起的粘膜炎性病變。引起胃液返流的原因是各種因素引起的食管下段括約肌功能減弱，如嘔吐、食管賁門(mén)切除術(shù)、胃內(nèi)容潴留及置胃管等。反流胃液中的胃酸和胃蛋白酶可損傷食管粘膜使之發(fā)生充血、水腫及急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。表層粘膜上皮細(xì)胞脫落形成糜爛乃至潰瘍。晚期，潰瘍處粘膜下層及肌層可有瘢痕形成，引起食管狹窄。

慢性反流性食管炎時(shí)食管下段粘膜的鱗狀上皮可被胃粘膜柱狀上皮所取代，稱為Brrett食管，該處可發(fā)生潰瘍或癌變。癌變率可達(dá)10％，多為腺癌。

Mallory-Weiss綜合征由食管下部至賁門(mén)表面粘膜因損傷而發(fā)生龜裂并引起大出血。裂隙深度多達(dá)到粘膜下層。其發(fā)生原因多因暴飲暴食及其它原因引起的激烈嘔吐。上述原因均可引起食管賁門(mén)處粘膜發(fā)生機(jī)械性裂傷。

三、食管癌

食管癌（carcinoma　of esophagus)由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生，占食管腫瘤的絕大多數(shù)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱本病為噎隔�；颊吣卸嘤谂�，發(fā)病年齡多在40歲以上，尤以60歲以上者居多。本病在我國(guó)華北及河南地區(qū)多發(fā)，高發(fā)區(qū)集中在太行山區(qū)附近，河南省林縣是主要高發(fā)區(qū)。

【病因】

飲食因素在本病的病因中較為重要。曾認(rèn)為飲酒、吸煙及食用過(guò)熱飲食的習(xí)慣與本病的發(fā)生有關(guān)，但還有待深入研究。在我52667788.cn/shouyi/國(guó)高發(fā)區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)啬承┘Z食及食品中含有一定量的亞硝胺，其檢出率比52667788.cn/zhuyuan/非高發(fā)區(qū)高。有些亞硝胺類(lèi)化合物可以選擇性誘發(fā)動(dòng)物食管癌。此外也查出高發(fā)區(qū)居民食物常被真菌污染。用這種霉變食物能誘發(fā)大鼠前胃鱗狀細(xì)胞癌。此外，也有認(rèn)為患區(qū)地質(zhì)土壤中缺鉬等微量元素可能是引起食管癌的間接原因，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

【病變】

食管癌以食管中段最多見(jiàn)，下段次之，上段最少�？煞譃樵缙诤椭型砥趦深�(lèi)。

1．早期癌此期臨床上尚無(wú)明顯癥狀。鋇餐檢查，食管基本正�；虺使鼙谳p度局限性僵硬。病變局限，多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年存活率在90％以上，預(yù)后較好。本型發(fā)現(xiàn)因難，發(fā)現(xiàn)率僅達(dá)6％左右。有可疑癥狀出現(xiàn)時(shí)，多通過(guò)食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查，以檢出癌細(xì)胞確診。幾乎全是鱗狀細(xì)胞癌。

2．中晚期癌此期患者已出現(xiàn)臨床癥狀，如吞咽困難等。肉眼形態(tài)可分為4型：

（1)髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。切面癌組織為灰白色，質(zhì)地較軟似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍。

（2)蕈傘型：腫瘤為卵圓形扁平腫塊，如蘑茹狀突入食管腔內(nèi)。此型侵透肌層者較其他類(lèi)型少見(jiàn)。

（3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣隆起，底部凹凸不平，深達(dá)肌層（圖10-1)。

（4)縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及食管全周，形成明顯的環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。

鏡下，組織學(xué)上有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、腺棘皮癌等類(lèi)型。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)（圖10-2)，約占食管癌的90％，腺癌次之。大部腺癌來(lái)自賁門(mén)，極少數(shù)來(lái)自食管粘膜下腺體。近年偶有食管燕麥型小細(xì)胞癌的報(bào)告。

圖10-1 食管癌

食管之中段，粘膜上見(jiàn)有一不規(guī)則的潰瘍，邊緣不整，底部不平。

圖10-2 食管鱗狀細(xì)胞癌

【擴(kuò)散】

1．直接浸潤(rùn)癌組織穿透食管壁直接侵入鄰近器官。食管上段癌可侵入喉部、氣管和頸部軟組織；中段癌多侵入支氣管、肺；下段癌常侵入賁門(mén)、膈、心包等處。受浸潤(rùn)的器官可發(fā)生相應(yīng)的合并癥，如大出血、化膿性炎及膿腫、食管－支氣管瘺等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進(jìn)行。上段癌常轉(zhuǎn)移到頸部及上縱隔淋巴結(jié)；中段癌多轉(zhuǎn)移到食管旁及肺門(mén)淋巴結(jié)；下段癌常轉(zhuǎn)移到食管旁、賁門(mén)及腹腔淋巴結(jié)。

3．血道轉(zhuǎn)移 主要見(jiàn)于晚期患者，以轉(zhuǎn)移到肝及肺為最常見(jiàn)。

食管其它惡性腫瘤

食管可發(fā)生平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤等，但均甚少見(jiàn)。其總數(shù)約占食管惡性腫瘤的0.5％。此外，因正常食管的4％～8％存在黑色素母細(xì)胞，由此可發(fā)生惡性黑色素瘤，但其發(fā)生率遠(yuǎn)較皮膚等其他部位低。