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急診醫(yī)學:第12章 原蟲病

一、瘧疾常見有間日瘧和惡性瘧,三日瘧和卵形瘧,后者數量很少。主要通過感染蚊蟲的叮咬,在瘧疾流行區(qū)有通過輸血傳播的,瘧疾一般認為帶蟲免疫,具有株的特異性,抗體有一定的保護力,但作用不強。(一)臨床表現(xiàn)1.間日瘧 典型的發(fā)作為每48h一個周期,所以是隔天發(fā)熱…

一、瘧疾

常見有間日瘧和惡性瘧,三日瘧和卵形瘧,后者數量很少。主要通過感染蚊蟲的叮咬,在瘧疾流行區(qū)有通過輸血傳播的,瘧疾一般認為帶蟲免疫,具有株的特異性,抗體有一定的保護力,但作用不強。

(一)臨床表現(xiàn)

1.間日瘧 典型的發(fā)作為每48h一個周期,所以是隔天發(fā)熱一次,如有雙重間日瘧感染也可天天發(fā)熱�?煞趾畱�(zhàn)、發(fā)熱及多汗三期,寒戰(zhàn)期時全身顫抖,面色蒼白,唇指發(fā)紺,蓋棉被也感不暖;歷2h開始發(fā)熱,體溫可達40~41℃,面紅,口渴,氣短,心跳快,病重者可有抽搐昏迷;經4~6h體溫急劇自動下降,大汗淋漓,癥狀緩解,自覺舒服,乏力入睡。兩次發(fā)熱間歇期完全正常,如不經治療,第一周癥狀較重,以后逐漸減輕,經6~8周的反覆發(fā)作多自行緩解。體檢可有黃疸,貧血,肝、脾腫大。

2.惡性瘧 發(fā)熱的周期不規(guī)則,癥狀多種多樣,可有黃疸合并肝功能不正常,而誤診肝炎;亦可有嚴重溶血,黃疸,尿呈油色,有顆粒管型,血尿素氮升高,發(fā)生黑尿熱。嚴重的惡性瘧常表現(xiàn)為腦型瘧,可有抽搐,昏迷,腦膜刺激癥狀,病死率較高,體檢亦有貧血,黃疸,肝、脾腫大等。

(二)實驗室檢查 血白細胞偏低,涂片可見在紅細胞中的瘧原蟲滋養(yǎng)體。

(三)診斷 根據去過瘧疾流行區(qū),有典型的發(fā)冷、發(fā)熱、出汗癥狀,肝、脾腫大,白細胞低,血涂片有瘧原蟲滋養(yǎng)體,可以診斷。惡性瘧需要和肝炎、腦炎等鑒別,黑尿熱除了上述癥狀外,常有用抗瘧藥物治療史,有助診斷。

(四)治療

1.抗瘧藥物�、�奎寧由于毒性大現(xiàn)已少用,僅用在耐藥的惡性瘧。②氯喹對瘧原蟲紅外期無效,劑量0.5~1.0g即刻口服,后0.5g/d,共3天,總量2~2.5g.對心臟病患者慎用,因有引起傳導阻滯的副作用。③伯氨喹對瘧原蟲紅外期有較強殺滅作用,劑量4片/d,連續(xù)服4天,每片13.2mg(相當基質7.5mg)。④百樂君對惡性瘧早期紅外期有強的殺滅作用,因易產生抗藥性,現(xiàn)已少用。⑤甲氧芐胺嘧啶(Trimethoprim,TMP)與磺胺藥合用可增加療效,劑量每天1g,連服兩周。⑥甲氟喹(Mefluguine)結構和作用與奎寧相似,對耐氯喹的惡性瘧或抗乙胺嘧啶者均有效。作抑制性治療和預防用,劑量為每周180mg,或每兩周360mg。長期服用本藥的副作用有待觀察。⑦乙胺嘧啶對血中瘧原蟲的無性階段有強殺滅作用,對配子母體及紅外期無作用。主要用在預防,1次50mg,每兩周一次。和伯氨喹合用于抗復發(fā)效果更好。⑧青蒿素(Arteannium)由中藥青蒿提取,對間日瘧、惡性瘧的高熱癥狀能迅速改善,尤其對耐氯喹的惡性瘧。劑量為水或油混懸劑200~300mg/d,一次肌注,連續(xù)3天;或口服青蒿浸膏片5~6片/次,每天兩次,共3天。每片相當于原生物2~2.4g。⑨蒿甲醚(即B-甲基二氫青蒿素)抗瘧活性比青蒿素強10~20倍,為一高效、速效的瘧原蟲紅細胞外殺滅劑。對惡性瘧配子體無效,如與伯氨喹合用可進一步降低復發(fā)率,副作用亦小。參考劑量為油劑100mg/ml,第1~2天200mg肌注,第3~4天各肌注100mg,總量600mg。

2.其他治療 高熱要用物理降溫,吸氧;出汗過多要進行輸液及補充電解質;貧血嚴重時少量多次輸血;有腦水腫顱內壓升高時要用甘露醇脫水;腎功能衰竭時可考慮血液透析;對病情嚴重病例可用氫化考的松或氟美松。

二、阿米巴病

常見者為溶組織阿米巴引起的阿米巴腸道感染和阿米巴肝膿腫。急性阿米巴腸道感染,糞便中排出大量滋養(yǎng)體,在外界環(huán)境中滋養(yǎng)體很快死亡,因此在傳播方面意義不大。但慢性或無癥狀患者,糞便中排出阿米巴包囊,是本病重要的傳染源,尤其是無癥狀的阿米巴包囊攜帶者。通過污染的手、蒼蠅、蟑螂將包囊?guī)е潦称�,經口感染而患病。水源或蔬菜被人糞污染后,可引起局部流行。包囊被吞食后,通過胃和小腸到達回腸末段,因該處氧壓低,呈堿性反應,有利阿米巴生長,包囊脫囊而出,增殖成滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體在腸壁繁殖,破壞局部組織,形成腸壁損傷而發(fā)病。好發(fā)部位依次為腸、升結腸、直腸和乙狀結腸。滋養(yǎng)體隨宿主腸內容物下移過程中,特別是慢性阿米巴腸道感染,腸壁增厚,加上宿主抵抗力強時,滋養(yǎng)體變小,在腸腔內形成包囊,隨糞便排出體外。包囊有保護性外壁,對外界環(huán)境抵抗力強,在一般溫度中能生存2~4周,在冰凍情況下能生活數天。腸道阿米巴隨門靜脈進入肝,導致肝組織壞死,形成肝膿腫。

(一)臨床表現(xiàn)

1.阿米巴腸炎 急性期起病緩慢,可有發(fā)熱,腹痛,腹瀉,里急后重,有膿血便或典型的果醬樣大便。慢性期通常為急性期未經徹底治療的延續(xù)。有時表現(xiàn)有低熱、大便次數多、腹脹等不適,久病后有消瘦、營養(yǎng)不良。

2.阿米巴肝膿腫 不規(guī)則發(fā)熱,盜汗,肝區(qū)痛,亦有因肝右葉膿腫刺激膈肌而表現(xiàn)右肩痛,常伴有消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。肝腫大有壓痛,肝區(qū)叩痛明顯,右下胸壁有水腫,肋間隙有觸痛。有時肝膿腫穿破膈肌進入肺,病人突然咳出大量巧克52667788.cn/shouyi/力樣膿痰。

(二)實驗室檢查 急性期血白細胞升高,慢性期白細胞計數多正常,但有貧血、血沉快。胸透右膈肌抬高?

■[此處缺少一些內容]■

3.合并細菌性感染 腸道主要是革蘭陰性桿菌及厭氧菌,阿米巴膿腫常有混合感染,可根據膿液培養(yǎng)所得細菌及其藥敏反應來選用適當抗生素,一般可用氨基芐或氧哌嗪青霉素。

4.其他 除注意休息外,還要加強營養(yǎng),如貧血、營養(yǎng)不良可少量輸血等。

三、卡氏肺囊蟲肺炎(pneumocystic cariniipneumonia,PCP)

是AIDS病患者最常見的肺部并發(fā)癥,亦可發(fā)生在免疫功能低下嬰幼兒,或因應用免疫抑制劑治療的癌癥或腎移植患者�?ㄊ戏文蚁x是一種低毒力的條件致病性原蟲。對其生活史尚未完全闡明,該原蟲有包囊及滋養(yǎng)體兩種形態(tài)。一般認為小滋養(yǎng)體為單核薄壁細胞,在肺泡腔內體積逐漸增大,以后胞壁增厚,細胞分裂成兩個www.med126.com子包囊。成熟的包囊中常含多個蟲體,包囊囊壁破裂蟲體進入肺泡腔又形成活動的薄壁滋養(yǎng)體。

(一)臨床表現(xiàn) 起病緩慢,持續(xù)低熱,以后呼吸道癥狀逐漸明顯,有干咳無痰,胸痛,呼吸急促,進行性呼吸困難。體檢有唇指發(fā)紺,氣短,肺部可聞及散在濕啰音。

(二)實驗室檢查 胸片呈彌漫性網狀或結節(jié)狀間質性浸潤陰影,纖維支氣管鏡活檢可見肺間質有單核細胞、漿細胞浸潤,肺泡腔內可見大量泡沫樣細胞,烏洛托品銀染色可見肺泡腔及泡壁有大量卡氏肺囊蟲包囊。

(三)診斷 要與其他病原菌引起的肺炎相鑒別,本病確診有賴于找到卡氏肺囊蟲包囊或滋養(yǎng)體。

(四)治療 可用戊烷脒(Pentamidine)肌注,4mg/(kg·d),療程12~14天。靜注副作用較大,最近發(fā)現(xiàn)TMPco(SMZ400mg+TMP80mg)對本病有較好療效,可口服TMPco3片,4次/d,一療程14天,治愈率可達70~80%,副作用較輕。亦有用戊烷脒氣溶膠吸入預防復發(fā)。

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