肝臟疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，特別重要的有黃疸、膽汁淤積、肝大、門靜脈高壓、腹水、肝性腦病和肝衰竭。醫(yī)生進行肝臟疾病診斷時，�？紤]病人主訴并進行物理檢查。
肝臟疾病的主要臨床表現(xiàn)
黃疸
肝大
腹水
肝性腦病至神態(tài)不清
門脈高壓至胃腸道出血
皮膚
·蜘蛛痣
·肝掌
·紅潤面容
·瘙癢
血液
·貧血
·白細(xì)胞減少
·血小板減少
·出血傾向
激素
·高胰島素水平、低反應(yīng)性
·婦女月經(jīng)停止、生育能力下降
·男性陽痿和女性化
心血管
·心率增加，心搏出量增加
·低血壓
一般癥狀
·疲勞
·消瘦
·衰弱
·食欲下降
·惡心
黃疸是由血液中膽汁色素、膽紅素的不正常增高引起的皮膚、鞏膜的黃色改變。
衰老或損傷的紅細(xì)胞主要由脾臟從血液中清除。在這個過程中，紅細(xì)胞中運送氧的主要成分血紅蛋白被分解成膽紅素運送至脾臟，繼而分泌形成膽汁，經(jīng)膽總管排入小腸，膽紅素分泌過程受到阻礙，過量膽紅素逆流入血，導(dǎo)致黃疸。
肝細(xì)胞發(fā)炎或其他異�？勺璧K膽紅素分泌入膽汁，導(dǎo)致血中膽紅素水平升高，另一方面，肝外膽管由于結(jié)石或腫瘤阻塞和較為少見的大量紅細(xì)胞破壞，也可引起高膽紅素血癥。如新生兒黃疸（見第252節(jié))。
吉爾貝綜合征是一種家族性非溶血性黃疸，膽紅素水平輕度升高，通常不足以引起黃疸，這種遺傳性疾病常常在肝功能檢查時發(fā)現(xiàn)，沒有其他表現(xiàn)也不引起任何問題。
【癥狀】
黃疸時，皮膚和鞏膜出現(xiàn)黃色，因膽紅素經(jīng)腎臟分泌因而尿色加深，其他癥狀表現(xiàn)決定于引起黃疸的原因，例如：肝炎時可有食欲喪失、惡心和嘔吐、發(fā)熱。膽汁的流出受阻可產(chǎn)生膽汁淤積的表現(xiàn)。
【診斷和治療】
醫(yī)生可用實驗室檢查和影像檢查判斷黃疸的原因。如果是肝臟本身病變，例如病毒性肝炎，黃疸通常隨肝臟情況改善而消失；如為膽道梗阻，常采用外科手術(shù)或內(nèi)鏡（帶有外科器械的可彎曲內(nèi)鏡)盡可能解除膽道的梗阻。
膽汁淤積52667788.cn/zhicheng/是膽汁流出受阻或減少。
膽汁流可在肝細(xì)胞至十二指腸之間的任一部位受阻。盡管膽汁流完全受阻，但肝臟仍持續(xù)產(chǎn)生膽紅素，逆流入血，膽紅素淤積于皮膚，由尿中排出，引起黃疸。
為便于進行診斷和治療，膽汁淤積被分作兩類：內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性包括肝炎、酒精性肝臟損害、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物損害、孕期激素改變（妊娠期膽汁淤積)；外源性包括膽道結(jié)石、膽管狹窄（結(jié)構(gòu)性)、膽管癌、胰腺癌和胰腺炎。
【癥狀】
過量膽紅素造成黃疸和尿色加深，特別是因腸道內(nèi)缺乏膽紅素，大便常呈灰白陶土色；因膽汁在腸道內(nèi)缺乏，不能幫助食物脂肪消化，大便也可含有大量脂肪（脂肪瀉)，同時也影響鈣和維生素D的吸收。如果這種情況持續(xù)，這類營養(yǎng)元素的缺乏可引起骨鈣丟失，導(dǎo)致骨痛和骨折。此外，凝血所需物質(zhì)的吸收也減少，造成容易出血的傾向。
膽汁產(chǎn)物在血循環(huán)內(nèi)的滯留可引起瘙癢癥（繼發(fā)皮膚抓痕和損害)，持續(xù)性黃疸可引起皮膚色素加深和皮膚的黃色脂肪沉積。決定于可引起黃疸的原因不同，病人可出現(xiàn)相應(yīng)的不同表現(xiàn)，如腹痛、胃口喪失、嘔吐或發(fā)熱。
【診斷】
為判斷黃疸的原因，醫(yī)生將詢問有關(guān)病狀，如肝炎、飲酒量、近期用藥史。皮膚蜘蛛痣、脾臟增大和腹水是肝細(xì)胞已有病變的信號。如果黃疸為肝外性，病人可有寒戰(zhàn)史、膽絞痛和膽囊增大（醫(yī)生可觸摸到或經(jīng)影像檢查探查增大的膽囊)。
典型情況下，膽汁淤積病人血中堿性磷酸酶可顯著升高，血中膽紅素水平檢測可顯示膽汁淤積的嚴(yán)重程度，但不能確定原因。如果血中膽紅素水平異常，一般要再作超聲波檢查、CT掃描或兩者同時進行，以幫助醫(yī)生區(qū)別肝內(nèi)或肝外原因引起的黃疸。如果病因在肝內(nèi)，也許會進行肝活檢檢查（獲取少量肝組織作顯微鏡檢查)，肝活檢通常能確定診斷；如果病因為肝外膽道梗阻，常再作內(nèi)鏡檢查，以明確梗阻的性質(zhì)。
【治療】
肝外梗阻通常采用外科手術(shù)或治療性內(nèi)鏡（一種附設(shè)有外科器械的可彎曲、可視性導(dǎo)管)治療；肝內(nèi)梗阻依病因不同而采用不同的治療方法，如為某藥物引起的黃疸，則需停服該藥，如為肝炎，黃疸往往隨肝炎病程緩和后消失。
口服消膽胺可用于處理瘙癢癥。該藥可與小腸中某些膽汁產(chǎn)物結(jié)合，阻礙其重吸收以減輕對皮膚的刺激。在肝臟損害不太嚴(yán)重的情況下，服用維生素K能改善凝血情況。膽汁淤積持續(xù)存在情況下常補充鈣和維生素D，但不能很有效地防止骨脫鈣。脂肪瀉病人需要補充甘油三酯等脂類物質(zhì)。
肝臟增大（腫大)意味著肝臟病變。盡管如此，許多肝病病人的肝臟還是在正常大小范圍，甚至有縮小。肝大通常無臨床表現(xiàn)，但如果肝臟增大明顯，可引起腹部不適，如脹滿感。如肝增大迅速，可有觸痛，醫(yī)生通常在物理檢查中通過腹壁觸摸肝臟并判斷其大小。
觸診肝臟時，醫(yī)生也要注意它的質(zhì)地，因肝炎、脂肪浸潤、肝充血或早期膽管梗阻而增大的肝臟觸之柔軟。
因肝硬化增大的肝臟觸之較硬且不規(guī)則。肝癌則表現(xiàn)為局限性腫塊。
門脈高壓癥是門靜脈（從腸道收集血液運送至肝臟的大靜脈)內(nèi)血壓異常的增高。
門靜脈收集整個小腸、脾臟、胰腺和膽囊的血流，進入肝臟后，門靜脈分成細(xì)小管道，隨后，血液通過肝臟后經(jīng)肝靜脈入體循環(huán)。
門靜脈血管內(nèi)壓力增高的因素有兩種，流經(jīng)門靜脈的血液流量增加和流經(jīng)肝臟的血液阻力增加。在西方國家，最常見的導(dǎo)致門靜脈高壓的原因是肝硬化引起的血流阻力增加。
門靜脈高壓導(dǎo)致靜脈血管增多、變粗（叫做側(cè)支血管)以溝通門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)。這些血管繞過肝臟運送血流，因為這些旁路，正常時經(jīng)肝臟分解排泄物質(zhì)得以直接進入體循環(huán)。側(cè)支血管建立在不同的部位，最重要的是食管下端，此處血管增粗、扭曲，變成曲張靜脈（稱食道靜脈曲張)，這些增粗血管變脆容易出血，常引起嚴(yán)重的大出血。其他側(cè)支可建立在肚臍周圍和直腸。
【癥狀和診斷】
門脈高壓癥常有脾臟增大，肝臟回流阻力增大導(dǎo)致體液漏出淤積于腹腔，形成腹水。食管下端和胃粘膜下曲張靜脈容易出血，常為大量出血。直腸的曲張靜脈可出血，但極為罕見。
醫(yī)生通常通過腹壁觸診確定增大的脾臟。腹水表現(xiàn)為腹部膨脹，聽診呈濁音。超聲波掃描和X線可顯示有關(guān)門脈高壓的狀況。超聲波用于探查門靜脈血管內(nèi)血流情況和腹水的有無，CT掃描也可用于檢查增粗的靜脈。經(jīng)腹壁針穿刺進入肝臟，脾臟可測量門靜脈系統(tǒng)的壓力。
【治療】
為減少食管下端曲張靜脈出血的危險，醫(yī)生可采用一些方法如口服心得安（一種治療高血壓的藥)，以減少門靜脈內(nèi)的壓力。
食管下端曲張靜脈出血是一種急診情況�？刹捎�垂體后葉素或善得定靜脈滴注以收縮出血靜脈，輸血以補充失血。通常需做內(nèi)鏡檢查以確定出血部位，經(jīng)內(nèi)鏡用橡膠圈或化學(xué)注射以封閉出血靜脈。如果出血仍繼續(xù)，可采用末端帶氣囊導(dǎo)管經(jīng)病人鼻插入
食管。充脹氣囊壓迫，曲張靜脈，一般能止住出血。
如出血持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，可采用外科手術(shù)在門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)之間制造一個旁路（稱做分流)，因體循環(huán)靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓很低，因此分流術(shù)能降低門靜脈的壓力。門靜脈分流手術(shù)類型很多，包括在放射科X線引導(dǎo)下用特殊器械完成的術(shù)式。分流手術(shù)通常止血非常成功，但相當(dāng)危險，同時，也增加因肝衰竭而致的腦功能障礙（肝性腦病)。
腹水是液體在腹腔的聚積。
腹水傾向于以長期（慢性)的形式存在而不是短期（急性)發(fā)作，最經(jīng)常發(fā)生于肝硬化，特別是酒精性肝硬化。非肝臟疾病如癌癥、心衰、腎衰竭和結(jié)核病也可引起腹水。
肝病患者，液體由肝、小腸表面漏出，往往由多種原因聯(lián)合作用而致，包括門靜脈高壓，血管保留水分能力降低，管理體液的激素和化學(xué)物質(zhì)變化等。
腹水原因
肝臟疾病
·肝硬化，特別是酒精性肝硬化
·非肝硬化酒精性肝炎
·慢性肝炎
·肝靜脈阻塞
非肝性疾病
·心衰
·腎衰，特別是腎病綜合征
·縮窄性心包炎
·癌癥擴散至腹腔
·結(jié)核累及腹膜
·甲狀腺功能減低
·胰腺炎
【癥狀和診斷】
小量腹水通常不引起癥狀，但大量腹水可引起腹部膨隆和52667788.cn/rencai/不適，出現(xiàn)呼吸短促，醫(yī)生叩診時腹部呈濁音。大量腹水致腹部緊張或突出。某些腹水病人，關(guān)節(jié)因水分過多而腫脹（水腫)。
如果腹水原因不能確定或原因不清楚，可做超聲波檢查。其他辦法還可經(jīng)腹壁穿刺抽取小量腹水樣本（診斷性穿刺)送實驗室檢查以幫助確定原因。
【治療】
腹水的基本治療是臥床休息和低鹽飲食，配合利尿劑使用，后者使腎從尿中排出更多的水分。如腹水導(dǎo)致呼吸和進食困難，可經(jīng)腹壁穿刺放腹水（治療性腹穿)。除非病人同時使用利尿劑，否則放腹水很易再發(fā)。通常，大量的白蛋白（血漿主要蛋白)從血漿中丟失入腹水，因此，可經(jīng)靜脈輸入白蛋白給予補充。
偶然情況下，無任何原因可繼發(fā)腹水感染，特別是酒精性肝硬化病人，這種感染叫做特發(fā)性細(xì)菌腹膜炎，需用抗生素治療。
肝性腦病（也稱做門靜脈系統(tǒng)腦病、肝昏迷)是正常時由血中產(chǎn)生，經(jīng)肝臟排泄的毒性物質(zhì)作用于腦，使腦功能出現(xiàn)障礙的一種疾病。
由小腸吸收入血的物質(zhì)流經(jīng)肝臟時毒素被排除。在肝性腦病，肝功能受損毒素不能被排除，同時，門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)之間因肝病可能建立起一些直接聯(lián)系，某些毒素可繞過肝臟進入體循環(huán)。降低門脈高壓的外科手術(shù)（門脈分流術(shù))也具有同樣結(jié)果，無論原因怎樣，結(jié)果是一樣的，即毒素能到達大腦影響其功能。究竟哪種物質(zhì)對大腦具有毒性目前還不清楚。不管怎樣，血中蛋白質(zhì)降解產(chǎn)物水平增高，如氨的濃度增加，似乎是主要原因。
慢性肝病患者，腦病通常由一些增加肝功能損害的事件觸發(fā)，如急性感染或酗酒，也可因進食過多蛋白而發(fā)生，后者增加了血中降解蛋白產(chǎn)物的水平。消化道出血，如食管曲張靜脈出血，也可導(dǎo)致直接作用于腦的蛋白降解產(chǎn)物的增加。某些藥物，特別是某些鎮(zhèn)靜劑、止痛藥和利尿劑也可誘發(fā)腦病。消除這些誘因，腦病可得到緩解。
【癥狀和診斷】
肝性腦病的癥狀是腦功能降低，特別是意識障礙的結(jié)果。早期表現(xiàn)為邏輯思維、個性和行為的細(xì)小改變，病人精神狀態(tài)有改變，判斷力下降。隨病程進展，病人通常表現(xiàn)為嗜睡和迷亂，運動和語言緩慢，定向力障礙常見；也可表現(xiàn)為躁動和興奮，但不常見，癲癇樣發(fā)作也不常見，最終病人意識喪失，進入昏迷狀態(tài)。
肝病患者出現(xiàn)腦功能障礙是有力的診斷依據(jù)。病人呼出氣體帶有甜味，伸展手臂出現(xiàn)手震顫，并出現(xiàn)明顯的撲翼樣動作。
腦電圖可幫助診斷早期肝性腦病，即便在很輕的病例，也可顯示不正常的腦電波。血液試驗通常顯示高血氨。
【治療】
醫(yī)生將努力尋找并清除致病誘因。如感染或正在服用的藥物、減少腸道毒性物質(zhì)的吸收、飲食中需限制蛋白、主要經(jīng)口或靜脈攝入碳水化合物提供熱量。合成糖（乳糖、果糖)口服有三個好處：首先是改變腸道酸堿度因此而改變腸道菌群類型；其次降低氨的吸收；再其次具有輕瀉劑作用（也可使用清潔灌腸液)。有時可采用新霉素以代替輕瀉劑，新霉素能減少正常時幫助消化蛋白的腸道細(xì)菌數(shù)量。
經(jīng)過處理，肝性腦病經(jīng)常是可以逆轉(zhuǎn)的，事實上，完全恢復(fù)也可能，特別是腦病是被一些可逆轉(zhuǎn)的原因激發(fā)時。但由急性肝炎所引起的嚴(yán)重肝昏迷，即使在積極加強治療下病死率也高達80％。
肝功能衰竭是肝臟功能的嚴(yán)重惡化。
任何類型的肝臟疾病，包括病毒性肝炎、肝硬化、酒精或藥物（如解熱鎮(zhèn)痛劑)性肝損害均可導(dǎo)致肝功能衰竭。肝功能衰竭發(fā)生前必定有大量肝組織損害。
【癥狀和診斷】
肝功能衰竭病人通常有黃疸、青紫或出血傾向，腹水、腦功能障礙（肝性腦病)和一般健康狀況惡化，其他常見癥狀包括疲勞、虛弱、惡心和食欲喪失。
臨床表現(xiàn)能夠確定肝功能衰竭的診斷，血液檢查可顯示嚴(yán)重的肝功能損害。
預(yù)后和處理
處理方法決定于病因和特殊的臨床表現(xiàn)。病人通常需嚴(yán)格控制飲食，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)仔細(xì)控制，過量蛋白質(zhì)引起肝性腦病，過少會引起體重下降。鈉的攝入也應(yīng)限制以控制腹水。完全忌酒，因其可加重肝的損害。
肝疾病繼續(xù)進展，肝功能衰竭治療無效，最終病人都會死亡。即便經(jīng)過治療，病情也不可逆轉(zhuǎn)的，晚期病人可死于腎功能衰竭（肝腎綜合征)。如能及時進行肝移植術(shù)，可使病人恢復(fù)正常健康狀態(tài)，但僅適宜于少量伴有肝功能衰竭的病人。
