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名師垂教:鼻塞、嗅覺遲鈍3年

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊李X X,男,36歲,1985年11月25日初診;颊3,5年前曾反復感冒2個月,感冒愈后遺留鼻塞,未曾重視,僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時鼻塞尚可暫通,久滴則漸漸乏效,且嗅覺有所減退。近2年來曾長期服用鼻炎丸,間斷服用蒼…

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊

李X X,男,36歲,1985年11月25日初診。

患者3,5年前曾反復感冒2個月,感冒愈后遺留鼻塞,未曾重視,僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時鼻塞尚可暫通,久滴則漸漸乏效,且嗅覺有所減退。近2年來曾長期服用鼻炎丸,間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹通竅活血湯等湯劑。每更換一方,初服幾劑時,似有小效,但久久服之,卻無顯效,幾乎失去治療信心?淘\:天暖時鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞,或右通左塞;夜臥則臥側鼻塞),天寒時鼻塞加重而呈持續(xù)性;經(jīng)常感冒,感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕;嗅覺遲鈍,難辨香臭。納可,大小便正常,舌脈亦無明顯異常。五官科檢查:鼻粘膜腫脹,雙下鼻甲腫大,鼻腔存留有較多淺黃色粘涕。西醫(yī)診斷:慢性單純性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻窒。處方:辛夷花54g,微火烘脆,軋為細末,每次用溫開水吞服6g,日3次,連服3日,停用其他藥物。

二診(12月5日):服藥2次,鼻腔稍感通暢,服完后已基本通暢,且能辨香臭。但停藥才3天,鼻腔又感堵塞,難辨香臭矣。處方:補中益氣湯玉屏風散、干金葦莖湯加廣木香、辛夷花。52667788.cn/Article/黃芪30g,黨參15g,白術12g,炙甘草5g,升麻6g,柴胡6g,陳皮10g,廣木香30g,防風10g,辛夷花10g(烘脆軋細吞服),仁10g,冬瓜仁30g,苡仁30g,葦莖30g,大棗12g,生6g。連服20劑,感冒照服不誤。

三診(1986年3月12日):上方服6劑后鼻腔漸漸通暢,服完20劑后則完全通暢,嗅覺較為靈敏。服藥期間正值隆冬,竟未罹感冒。近來氣候乍暖還寒,最難將息,偶有輕微鼻塞。處方:黃芪100g,當歸50g,丹參50g,菟絲子100g,廣巴戟100g,辛夷花50g,麝香5g。諸藥除麝香外,均以微火烘脆,軋為細末,再入麝香,充分攪勻,貯瓶密閉,每次用溫開水吞服10g,日3次,感冒停藥。服畢鼻腔通暢,嗅覺靈敏如常人。經(jīng)五官科復查,鼻腔內(nèi)未見異常。隨訪1年未復發(fā)。

【學員甲】慢性單純性鼻炎,中醫(yī)稱為“鼻窒”,雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種,但也纏綿難愈,且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎,治療更為棘手。不少慢性鼻炎患者單用內(nèi)服藥不易見效,更難收到遠期療效,因而十分苦惱。本例鼻塞、嗅覺遲鈍3年之久,服過不少套方套藥乏效,老師主用補中益氣湯溫補脾肺,終用補氣活血、溫腎通竅方藥取得了遠期療效。方藥平淡無奇,而療效確切,值得進一步驗證和推廣。

【學員乙】治鼻塞必用通竅藥物,目前常用的鼻炎丸、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效,但老師首診時還獨用辛夷花通竅,當時我就想過可能要重蹈覆轍,事實果真如此!

【老師】首診時獨用辛夷花散劑的目的,只不過是為了取得暫通鼻竅的速效而已,豈敢奢望其拔除病根!大家知道,鼻窒的基本病機不外兩條,一是本虛,即脾肺腎虛,清陽不升;二是標實,即濁邪凝滯鼻竅。運用內(nèi)治法治療本病,無論選用何方,均須以開竅通塞藥為向?qū)В侥苤边_病所而奏效。所以開竅通塞藥的恰當運用,實為一大關鍵。實踐證明,通鼻塞的藥物中,辛夷花最負盛名。但如入煎劑,其有效成分破壞較多;入丸劑,其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多,且易發(fā)揮藥效。我過去曾試驗:取辛夷花1000g,微火烘脆,軋為細末,先后分予10位慢性鼻炎患者,囑其每次用溫開水吞服6g,日3次,并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪,10人均在3日內(nèi)見效。最快者僅服1次,鼻腔即感通暢,但不久均反復?芍_竅通塞之藥,難以治其病本。但我治療慢性鼻炎,首診時仍喜用辛夷花散劑,取其速效,增強患者繼續(xù)服用標本同治方藥的信心。如果首診時就標本同治,服數(shù)劑鼻塞依舊,有的患者便不愿堅持長期服藥了。

【學員乙】二診時確實是標本同治,但是治本用補中益氣湯仍有點令人費解.因為患者并無短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀。

【老52667788.cn/kuaiji/師】這個問題提得好,涉及到補中益氣湯的運用范圍,所以我首先要反問一句,難道患者必須具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補中益氣湯嗎?李東垣《脾胃論》一書中專列有一節(jié),叫做“脾胃虛則九竅不通論”,其中引用《素問·玉機真臟論》說,“脾不及,則令人九竅不通”;又引用《素問·通評虛實論》說,“……九竅不通利,腸胃之所生也”。李氏還即此闡發(fā)說: “脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利……”。鼻為九竅之一,長期鼻塞,嗅覺遲鈍,追究其病之本,當然要首責脾胃虛弱,而致清陽不升,濁陰不降了。我們還可以回憶一下導師江爾遜老中醫(yī)運用補中益氣湯化裁治療前陰、后陰二竅的許多病證,如長期遺尿、尿血、尿蛋白經(jīng)久不消失、淋證、崩漏便血、便秘、泄瀉、瘡等等,療效頗佳,其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀。我過去也不大理解,便請教他說,“你選用補中益氣湯的依據(jù)是什么”?他不假思索地回答,‘中氣不足,溲便為之變’一語,思過半矣”!我那時頓覺耳目一新,不禁自言自語道“經(jīng)言‘知其要者,—言而終,不知其要,流散無窮’,真不我欺也”!

【實習生甲】二診方在補中益氣湯的基礎上,還合用了治療肺的干金葦莖湯,這也不大好理解。

【老師】鼻為肺竅,肺系中的痰濁上壅鼻竅,久之阻塞經(jīng)脈。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁,葦莖清宜肺氣,桃仁活血通絡,故可借用。此方合入補中益氣湯,便是攻補兼施,標本同治了。

【實習生乙】我還注意到方中廣木香的用量,這是一味常用的行氣藥,常用10g以下,為什么方中重用到30g呢?

【老師】廣木香輕用可以行氣,重用則可以補氣。當然,這是一個有爭議的問題。本例重用廣木香,一是取其補氣作用,以增強補中益氣湯的補益之力;二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質(zhì)潤多脂,其通竅作用較為綿長),以助干金葦莖湯、辛夷花通暢鼻竅。需要申明的是,我重用廣木香補氣,不僅有臨床經(jīng)驗可資佐證,而且有文獻依據(jù)。如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說,“本草云:主氣劣,氣不足,補也;通壅氣,導一切氣,破也。安胎,健脾胃,補也;除痃癖瘤塊,破也”。又引用汪機論廣木香的功效說,“與補藥為佐則補,與泄藥為君則泄也”。我在臨床中初步觀察到,使用補中益氣湯時重加廣木香一味,其療效比單用原方好,希望大家進一步驗證和探索。

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