作者：毛進軍
《
傷寒論》第161條說：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆
代赭湯主之。
旋覆代赭湯方：
旋覆花三兩，
人參二兩，生
姜五兩，代赭一兩，
甘草三兩（炙)，
半夏半升（洗)，
大棗十二枚（擘)”，從條文中看，旋覆代赭湯為治療因吐下傷中所致的心下痞硬，噫氣不除之證，病機為中陽虛寒，痰阻氣逆，癥見上腹部痞塞滿悶不適，按之緊硬而不痛，頻頻噯氣，或見
呃逆，
嘔吐，舌苔白膩或厚膩，脈緩或滑。方中
代赭石為苦寒重鎮(zhèn)之品，在方中的劑量是明顯小于其他六味藥的，仲景如此用法，意在既用其鎮(zhèn)降逆氣之功，而又不會傷及已經(jīng)虛損之中陽。而筆者見不少醫(yī)者在臨證應(yīng)用此方時，代赭石多是大于其他藥藥量。對此，筆者認(rèn)為頗為不當(dāng)。
旋覆代赭湯的制方之意
旋覆代赭湯方中旋覆花咸溫，主下氣消痰，降氣行水；代赭石“味苦寒”（《本經(jīng)》)，能“鎮(zhèn)逆氣，降痰涎”（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，除噦噫而泄郁煩；半夏、
生姜辛溫，和胃降逆化痰；人參、大棗、甘草甘溫，補中益氣，和而用之，扶脾胃之虛而止虛逆。全方標(biāo)本兼治，虛實并調(diào)，鎮(zhèn)降逆氣而不傷胃，益氣和中又不助痰，實乃“承領(lǐng)上下之圣方”（清·羅東逸《古今名醫(yī)方論》)。
旋覆代赭湯證為傷寒誤治，病機關(guān)鍵在于中陽虛寒，痰飲內(nèi)聚，
胃氣上逆。此證之“噫氣”為胃虛氣逆，屬于虛證，正如清代醫(yī)家邵仙根在評吳坤安《傷寒指掌卷三·傷寒變癥》中所謂：“中陽虛弱，寒氣入胃，寒挾胃氣上逆，升而不降，氣從喉出有聲，為噫氣也�！贝俗C之“心下痞硬”亦因
胃氣虛弱，邪氣逆結(jié)所致，與此“心下痞硬”同病機者還可見于
桂枝人參湯證、生姜
瀉心湯證，以及
甘草瀉心湯證等。
仲景經(jīng)方，謹(jǐn)守病機，藥量配比，法度謹(jǐn)嚴(yán)，所以，對于中焦脾胃虛寒所致之心下痞硬，噫氣不除之證，方中代赭石的用量應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)遵經(jīng)方理法，不宜過大。這是因為，一則代赭石為苦寒之品，對于中陽虛寒，飲聚氣逆之虛證，應(yīng)用時不僅要配伍多味益脾和胃之藥，更重要的是用量要小，處處考慮顧護中氣、宣化胃陽，降逆消痰而不傷正；二則旋覆代赭湯證病位在中焦，藥物作用的靶點亦在中焦，應(yīng)用代赭石也應(yīng)考慮此藥應(yīng)在中焦取效，而赭石為重墜之品，如用量過大則會藥過病所，直趨下焦，不能發(fā)揮其降脾胃之逆氣以還歸于中焦之效。
病案舉例
北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授在《經(jīng)方應(yīng)用》中也強調(diào)：“仲景原方中赭石為劑量最小的
一味藥，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是參的二分之一”，并記載了一則醫(yī)話：“劉渡舟老師帶實習(xí)時，有一同學(xué)給病人開了一張‘旋覆代赭湯’，可是服后并不見效，仍是心下痞悶，打呃不止。復(fù)診時劉渡舟老師把前方的生姜3片改為15克，代赭石30克減至6克，余無加減，增生姜劑量是欲散飲氣之痞，減赭石劑量是令其鎮(zhèn)逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后頓效。”可見劉渡舟老師是深諳仲景用赭石之奧秘的。
筆者曾主用旋覆代赭湯治療一患者趙某，女，71歲，上腹部滿悶不舒伴噯氣頻作2月余，2009年11月2日初診�；颊咚伢w虛弱，有
糖尿病、
高血壓病、
慢性胃炎病史。2個月前，因生氣而初感脘腹脹滿不適，繼之噯氣連連，聲音低沉，愈發(fā)加重，還伴咽喉部一陣陣憋阻難受，頻清喉嚨，在某醫(yī)院診為胃炎、神經(jīng)官能癥，多方治療不效，幾欲失去治療信心�？淘\：精神差，脘腹脹滿按之不痛，咽部不適伴梗塞感，乏力，焦慮不安，納差，口不苦、不渴，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗嫩，舌體胖大、邊有齒痕，苔白膩水滑，脈沉緩。辨證為太陰病兼氣郁，痰飲。方擬旋覆代赭湯合半夏
厚樸湯加味：旋覆花（包煎)、
炙甘草各18克，代赭石10克，法半夏、厚樸各30克，
茯苓、生姜各45克，人參、
蘇梗、
蘇葉各12克，大棗9枚（擘)。4劑，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹脹滿不適明顯減輕，噯氣次數(shù)逐漸減少，咽干不適伴梗塞感基本消失，已現(xiàn)難得的笑容，治療信心大增，后守方加減又服8劑，諸癥基本消失，還不時有上腹部輕度痞滿，又用
附子理中丸續(xù)服2周。
該案患者中陽素虛，又加之情志郁結(jié)，木橫侮土，致胃失和降，氣逆痰阻，乃中陽虛損，氣逆痰阻的虛實夾雜之證，病機重點在于中陽虛損，故在應(yīng)用旋覆代赭湯時，代赭石的用量就不宜重，在降胃鎮(zhèn)沖的同時不傷已經(jīng)虛損的中陽，所以療效很好。
來源：中國中醫(yī)藥報
－－－－－－－－－－－不可一概而論!
劉渡舟先生所言確是經(jīng)驗之談。氣虛痰逆者，赭石不可重用，以免藥過病所，直趨下焦。
但對于氣盛痰逆者，赭石必須重用，方能制其上亢。對于
肝陽上亢，痰濁隨之上泛之證，黑龍江名醫(yī)張琪先生用赭石多在30克以上，亦是經(jīng)驗之談。
