心臟病學(xué):常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用

近十多年來，心律失常的治療有較大的進展，包括病因治療、藥物治療、電學(xué)治療和手術(shù)治療等�？剐穆墒СＫ幬锏膽�(yīng)用，仍是最主要的療法。

一、抗心律失常藥物及其分類

目前常用的是改良的Vaughan williams分類法（1984)，按細胞電生理和臨床應(yīng)用分成四類，并將Ⅰ類分成三個亞類。

第Ⅰ類：膜抑制劑。主要降低心肌細胞對鈉離子的通透性，使心肌動作電位0相上升速度及幅度降低，從而減慢傳導(dǎo)，同時使膜反應(yīng)性降低，有效不應(yīng)期延長，也降低起搏細胞4位相的坡度，從而降低自律性，該類又分為三個亞類。

ⅠA類：奎尼丁、普魯卡因酰胺，雙異丙吡胺、安搏律定、安它唑琳、緩脈靈、吡呱醇（Pirmenol)、環(huán)苯唑啉（Cibenyoline)等。

ⅠB類：利多卡因，慢心律、室安卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。

ⅠC類：英卡胺、氟卡胺、勞卡胺、心律平及Indecainide。

表3－3－2　Ⅰ類藥電生理效應(yīng)及心電圖變化

第Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻滯劑，主要作用為阻斷或減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，包括心得定。氨酰心安、美多心安、心得平等。

第Ⅲ類：動作電位延長劑。延長心肌細胞動作電位時間及有效不應(yīng)期，包括胺碘酮，溴芐胺、甲磺胺心定(sotolol)等。

第Ⅳ類：鈣拮抗劑。抑制心肌細胞鈣慢通道，阻止鈣離子流入主要對慢反應(yīng)纖維起作用。包括異搏定、硫氮卓酮。

其它藥物：包括腺苷（Adenosine)、三磷腺苷、洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。

以上僅是根據(jù)主要的電生理作用來分的，而有些藥物可有多種電生理作用，如胺碘酮不僅具有第Ⅲ類的作用，而且有第Ⅰ類的鈉通道阻滯作用，溴芐胺及甲磺胺心定屬第三類藥物，亦具有Ⅱ類藥的作用。

二、常用的抗心律失常藥物

（一)奎尼下（Quinidine)　用于各種過早搏動，心動過速以及心房顫動，心房撲動的復(fù)律。目前主要用于房顫、房撲復(fù)律以及電復(fù)律后維持竇性心律之治療，有時亦用于某些頑固性室上性或室性快速心律失常而用其它藥物難以控制者。房顫復(fù)律多口服0.2g每2小時一次，共5次，如無效逐漸增加0.1g的劑量，一般最多用到0.4g每二小時一次，避免發(fā)生嚴重副作用。本藥療效顯著，但安全范圍小,主要問題為發(fā)生奎尼丁昏厥，為室速或室顫所致，多數(shù)學(xué)者認為其發(fā)生似與劑量無關(guān)，小劑量亦可發(fā)生，而可能與低鉀、心功能差，對本藥敏感等因素有關(guān)。

（二)普魯卡因酰胺（Procainamide)　對室上性、室性心律失常均有效，主要用于以難治性室速、預(yù)激綜合征合并房顫。靜脈給藥0.1克加5％葡萄糖20ml緩慢推注5分鐘，5－10分鐘注射1次，總量不超過1克；也可靜脈滴注。應(yīng)在心電監(jiān)護下進行，并密切觀察血壓。應(yīng)用時應(yīng)謹慎。有時也用于治療頑固性室早，用量每日4次，每次0.25～0.5克，但不宜長期維持，因用藥幾月后有近三分之一病例發(fā)生狼瘡綜合征。

（三)雙異丙吡胺（Disopyramide)　作用類似奎尼丁，可用于室性與室上性心律失常，有效率為75－80％，口服100－150mg，每日4次，常見副作用是由抗膽鹼作用引起的排尿困難，口干和視力模糊等。負性肌力作用顯著、故不能輕易和β阻滯劑，異搏定同用。對心衰、青光眼、尿潴留、傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征等應(yīng)禁忌或慎用，孕婦亦不宜用。

（四)安搏律定（茚滿丙二胺Aprindine)　對室性與室上性心律失常均有效，本藥的毒性作用劑量和治療劑量很接近，用量應(yīng)小，25－50mg，每日2次。神經(jīng)系統(tǒng)副作用常見，包括頭暈、顫抖、復(fù)視、癲癇樣抽搐等，可在其它藥無效時選用。

（五)利多卡因(Lidocaine)　本藥對頻發(fā)室早、室速、室顫均有效，包括急性心肌梗塞、洋地黃中毒、手術(shù)引起者，并可提高室顫閾，室顫電擊不能復(fù)律者可用利多卡因后再電擊，可能復(fù)律。靜脈給藥，先給負荷量50－100mg，5－10分鐘酌情給50mg，第一小時不超過300mg，維持量1-3mg/分。本藥毒副作用小，用藥過大時可引起嗜睡、肌肉顫動，抽搐，甚至竇性靜止，房室阻滯。心衰、肝功能損害及老年人應(yīng)酌情減量。

（六)慢心律(Mexiletine)　作用與利多卡因相似，但可口服。主要用于室早與室速。口服劑量為0.1～0.2g，每6－8小時一次，靜脈內(nèi)可首次在15－20分鐘內(nèi)滴注100－200mg，以后2－3小時內(nèi)給200mg。副作用較輕，主要副作用有惡心、嘔吐及運動失調(diào)、顫抖、頭暈、視力模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（七)室安卡因（Tocainide)　作用也類似利多卡因，主要用于室性心律失常，口服劑量0.3-0.6g 　，每8－12小時一次，副作用輕，與慢心律者相似。

（八)苯妥英鈉（Diphenylbydantion)　目前主要用于洋地黃性反應(yīng)引起的異位心律。靜脈內(nèi)每次用100－125mg，3－5分鐘內(nèi)緩慢注入，每隔5－10分鐘可重復(fù)，共3－4次�？焖凫o脈內(nèi)給藥可引起低血壓與虛脫，甚至死亡，應(yīng)特別注意。

（九)乙嗎噻嗪（Ethmozine)　是一種吩噻嗪類衍生物，適用于各種過早搏動，陣發(fā)性室上速或短陣室速的轉(zhuǎn)復(fù)或使心室率減慢，多用于口服，每日400－800mg 　，分3－4次服。靜脈內(nèi)給藥為1.8mg/kg稀釋于葡萄糖鹽水20ml中，5－10分鐘注入。副作用小，主要為頭暈、惡心　、納差、亦可引起竇房阻滯。P－R延長及QRS增寬，停藥后即可消失。房室阻滯、竇房阻滯、病竇綜合征、肝腎功能異常者慎用。

（十)心律平（Propafenone)　藥物作用與奎尼丁相似，但較奎尼丁作用強，并有輕度抗交感和慢通道阻滯作用，可用于治療復(fù)發(fā)性室上性及室性心律失常；可使部分房顫轉(zhuǎn)復(fù)，并可預(yù)防其發(fā)作；可阻斷附加束折返，對預(yù)激綜合征合并房顫或室上速亦有較好效果對于交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常更為有效�？诜�劑量為150mg，每日3－4次，維持量150mg，每日2－3次，靜脈內(nèi)每次70mg葡萄糖20ml，本藥一般耐受良好。主要副作用為胃腸道癥狀，頭痛、眩暈、味覺障礙等；心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，主要引起傳導(dǎo)障礙，包括房室或束支傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等。靜脈注射偶可引起血壓明顯下降。本藥對心肌有抑制作用，左心功能不良者可誘發(fā)和加重心衰，故有心功能不全，低血壓、傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)禁用或慎用。

（十一)氟卡胺（Flecainide)　為－高效抑制室早藥，對房早較差。終止和防止室上速、室速發(fā)作的療效可靠，控制房撲、房顫發(fā)作的療效較差，預(yù)防發(fā)作有效。能明顯延長旁路的有效不應(yīng)期和抑制旁路的逆向傳導(dǎo)，是治療預(yù)激綜合征伴快速心律失常極有前途的藥物，口服劑量100mg，每日2次，可漸增，不超過300－400mg/天，靜脈滴注2mg/kg。本藥有輕度負性肌力作用和使心肌不應(yīng)期延長，P－R延長，QRS增寬，對原有左房室功能不良者可加重心衰，偶見致心律失常作用，其它副作用有腹痛、腹脹、頭痛、嗜睡、口干、惡心、嘔吐等。

（十二)β受體阻滯劑 主要是阻斷或減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，適用于頑固性竇速、室上性過早搏動、心動過速、減慢房顫的室率，可與地高辛合用。對運動或興奮使心率增快時發(fā)生的室早或室速也可能有效。二尖瓣脫垂時發(fā)生的室早或室速可能與交感神經(jīng)因素有關(guān)，療效良好。常用的是心得安，每日30－200mg，分3－4次口服，主要副作用有竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心衰加重及支氣管痙攣。對哮喘、心衰、病竇綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯、休克等禁用。心臟選擇性（即β1受體)阻滯劑，如氨酰心胺對支氣管影響小，故不易引起支氣管痙攣�？诜�劑量25－50mg，每日1－2次。

（十三)胺碘酮(Amiodarone)　是一種廣譜的抗心律失常藥，對室上性、室性和預(yù)激綜合征合并心律失常均有效但毒性明顯，故目前主張用于其它藥物無效者，口服每日2-3次，每次200mg，奏效后逐漸減量，緊急情況下靜脈注射，5mg/kg，分2－3次，或點滴15-20分鐘內(nèi)注入。常見副作用為角膜色素沉著，少數(shù)病例發(fā)生甲亢或甲低，停藥后消失，心臟方面可引起竇緩、或房室傳導(dǎo)阻滯，Q－T延長常見，若延長大與用藥前的25％，需立即停藥，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室速與室顫，副作用與劑量有關(guān)，我國用量較小。

（十四)溴芐胺（Bre52667788.cn/shiti/tylium Tosyleate)  主要用于難治性室速與室顫等危急情況下，可提高室顫閾，室顫電擊無效時，可注射溴芐胺后再電擊，有時可使之復(fù)律。室顫無電擊條件可用溴芐胺靜脈注射，5mg/kg加5％葡萄糖40ml，10－20分鐘注入，主要副作用為低血壓及惡心、嘔吐、應(yīng)密切觀察血壓。

（十五)異搏定（Verapamil)　對竇房結(jié)、房室結(jié)具有抑制作用，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，為終止房室結(jié)折返性與房室折返性室上速的首選藥物，也可減慢房顫、房撲的心室率，但僅少數(shù)能復(fù)律，可治療房早預(yù)防室上速復(fù)發(fā)，口服劑量40－120mg，每天3次，靜脈注射每次5mg溶于葡萄糖中緩慢推注。副作用為頭暈、心衰、孕婦一般不宜用，忌與β阻滯劑并用。

（十六)三磷酸腺苷（ATP)　有報道本藥治療室上性心動過速，見效快、療效好，但副作用較多。一般200mg/次快速靜注。不良反應(yīng)有頭昏、惡心、面紅、亦有竇房結(jié)暫停,房室傳導(dǎo)阻滯、個別發(fā)生阿－斯氏綜合征。

（十七)黃連素  近年通過藥理試驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃連素有抗心律失常作用，動物試驗顯示本藥輕度降低0相上升速度，延長心肌動作電位時間和有效不應(yīng)期。除輕度胃腸道癥狀外，無其它副作用，一般口服0.3-0.4g，每日3－4次。

三、使用抗心律失常藥物時應(yīng)注意的問題

（一)首先應(yīng)熟悉各種藥物的藥理作用，根據(jù)心律失常和藥物的電生理特點選擇治療方案，對一些頑固性心律失�？捎凶鲭娚�理的急性藥物試驗。

（二)利用反映藥物吸收、分布、代謝及排泄的藥代動力學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

（三)注意藥物相互作用，可減少不良反應(yīng)。如服地高辛者加服奎尼丁、異搏定、胺碘酮、心律平均可使地高辛濃度上升，易引起洋地黃毒性反應(yīng)，抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效，也可產(chǎn)生有害作用，如胺碘酮與IA類藥物合用可使Q－T明顯延長或伴發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速。

（四)注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，即加重或產(chǎn)生心律失常，幾乎每種抗心律失常藥物有此作用，估計發(fā)生率在10％以上，多見于器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、有持續(xù)性室速、合用多種抗心律失常藥物者。臨床多見者如IA（奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺)和Ⅲ類（胺碘酮和Sotalol)藥可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。IC類（氟卡胺、英卡胺、心律平)可加快原有室速，延長持續(xù)時間，甚至成為連續(xù)性。