外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第21期
問題索引：
一、【問題】女性，65歲。平素身體健康，近半年來食欲下降、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后飽脹，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)胃壁上2cm大小的塊狀腫物。與周圍組織界限不清。該患者最可能的診斷是？如行根治手術(shù)，可以保留的淋巴結(jié)為？
二、【問題】男性，46歲。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)1.2cm×1.0cm淺表潰瘍，病理診斷為腺癌。手術(shù)切除標(biāo)本病理示病變累及黏膜層及黏膜下層，小彎側(cè)有2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)診斷為？
三、【問題】下肢動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎有什么區(qū)別？
四、【問題】嬰幼兒較少患闌尾炎的原因是？
五、【問題】70歲，老年女性。在飽餐后轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時來診，醫(yī)生給予對癥治療。下列關(guān)于老年急性闌尾炎的臨床特征說法正確的是？
具體解答：
一、【問題】女性，65歲。平素身體健康，近半年來食欲下降、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后飽脹，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)胃壁上2cm大小的塊狀腫物。與周圍組織界限不清。
1.該患者最可能的診斷是？
A.胃潰瘍
B.慢性胃炎
C.胃癌
D.胃大彎良性腫瘤
E.慢性膽囊炎
【解答】C
患者平時身體健康，近半年來出現(xiàn)食欲下降、乏力消瘦，而且出現(xiàn)進(jìn)食后飽脹，考慮胃癌的可能性比較大。
2.如行根治手術(shù)，可以保留的淋巴結(jié)為？
A.沿胃小彎淋巴結(jié)
B.肝總動脈周圍淋巴結(jié)
C.幽門下區(qū)淋巴結(jié)
D.腹主動脈旁淋巴結(jié)
E.賁門左區(qū)淋巴結(jié)
【解答】D
其他選項(xiàng)的淋巴結(jié)都可能有轉(zhuǎn)移。腹主動脈旁淋巴結(jié)與胃的關(guān)系較遠(yuǎn)，不容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。
3.該疾病治療最關(guān)鍵是？
A.徹底清除淋巴結(jié)
B.切除范圍距腫瘤邊緣6～8cm
C.術(shù)后堅(jiān)持化療
D.早診早治
E.設(shè)法保留部分胃底
【解答】D
早期治療有助于提高患者存活期，故早診早治極其重要。
二、【問題】男性，46歲。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)1.2cm×1.0cm淺表潰瘍，病理診斷為腺癌。手術(shù)切除標(biāo)本病理示病變累及黏膜層及黏膜下層，小彎側(cè)有2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)診斷為？
A.小胃癌
B.早期胃癌
C.中期胃癌
D.進(jìn)展期胃癌
E.晚期胃癌
【解答】B
早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
三、【問題】下肢動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎有什么區(qū)別？
【解答】
1.動脈硬化性閉塞癥是導(dǎo)致血栓閉塞性脈管炎的原因之一。
2.下肢動脈硬化閉塞癥：是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。
流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大。
臨床表現(xiàn)：早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。
3.血栓性脈管炎：主要表現(xiàn)為患者的手指或腳趾出現(xiàn)紅紫、麻木、冷痛癥狀，后期會出現(xiàn)潰爛和壞死的現(xiàn)象，嚴(yán)重者會導(dǎo)致手腳殘疾。
目前認(rèn)為本病是由于小動脈痙攣和血栓形成造成閉塞，致使局部缺血。半數(shù)伴有雷諾現(xiàn)象，男性多見，以吸煙者為多。吸煙與本病的經(jīng)過和預(yù)后關(guān)系密切。
臨床表現(xiàn)：疼痛疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指)出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。發(fā)涼，皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。
四、【問題】嬰幼兒較少患闌尾炎的原因是？
A.嬰幼兒盲腸位置高
B.嬰幼兒闌尾腔呈漏斗狀
C.嬰幼兒大網(wǎng)膜短而薄
D.嬰幼兒闌尾壁淋巴組織增生少
E.嬰幼兒闌尾血管纖細(xì)
【解答】B
嬰幼兒闌尾呈漏斗狀，基底部較大，因此患闌尾炎的機(jī)會相對較少。
五、【問題】70歲，老年女性。在飽餐后轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時來診，醫(yī)生給予對癥治療。下列關(guān)于老年急性闌尾炎的臨床特征說法正確的是？
A.顯著腹肌緊張
B.常有寒戰(zhàn)、高熱
C.腹痛、惡心明顯
D.右下腹壓痛明顯
E.闌尾容易缺血、壞死
【解答】E
老年人闌尾炎特點(diǎn)：主訴不確切、體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫及白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診治；闌尾缺血壞死、穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高；常因伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴(yán)重。
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