臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第7期
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第7期的內(nèi)容更新啦，編輯為大家整理如下：
問題索引：
【問題】
一、心絞痛的臨床分類和表現(xiàn)有哪些？
二、心絞痛的輔助檢查有哪些？
三、穩(wěn)定型心絞痛的治療有哪些？
具體解答：
一、心絞痛的臨床分類有哪些？
按照發(fā)作時有無勞力性誘因分為
勞力型（穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型)
自發(fā)型（靜息型、臥位型、變異型)
穩(wěn)定性勞力型心絞痛
最近3個月內(nèi)癥狀發(fā)作的頻率、強度、持續(xù)時間、誘發(fā)發(fā)作的活動量、緩解方式基本不變。
惡化勞力型心絞痛
最近1～3個月癥狀發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、誘發(fā)發(fā)作的活動量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。
誘因，持續(xù)時間
緩解方式，發(fā)作頻率
初發(fā)勞力型心絞痛
最近1個月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力型心絞痛。
臥位型心絞痛（多支嚴重)
平臥休息或熟睡中，發(fā)病時不易被硝酸甘油所緩解，需坐起或站立方可逐漸緩解。
多支嚴重冠狀動脈粥樣硬化狹窄，冠脈儲備力明顯降低。
平臥時回心血量增多，導致心肌耗氧量增加所致。
按病情發(fā)展分
穩(wěn)定型心絞痛
指穩(wěn)定性勞力型心絞痛。
不穩(wěn)定型心絞痛
冠心病中除上述典型的穩(wěn)定性勞力型心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛。
心絞痛臨床表現(xiàn)
發(fā)作性胸痛的特點。
部位：心前區(qū)或胸骨后，有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側、咽部、下頜等部位。
性質：壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質。
誘因：勞力當時，情緒激動、飽餐、寒冷時。
持續(xù)時間：
3～5min，不少于1min、很少超過30min
（不太長，也不太短)
緩解方法：休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘緩解
體征：
心絞痛發(fā)作無特異性陽性體征。
癥狀嚴重時部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。
無特異
缺血范圍累及乳頭肌可聞及二尖瓣收縮期雜音。
二、心絞痛的輔助檢查有哪些？
多數(shù)情況下，單靠癥狀和體征不足以確立或排除心絞痛診斷，需要進行輔助檢查。
1.心電圖心絞痛發(fā)作時典型心電圖變化是呈節(jié)段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置，有時表現(xiàn)為原本倒置的T波變直立而癥狀緩解后又重新變?yōu)榈怪茫ㄟ@種現(xiàn)象稱為假性正�；�)。
2.動態(tài)心電圖表現(xiàn)為患者心率加快或有癥狀時呈節(jié)段性分布的ST段下移或T波改變，心率減慢/癥狀緩解后迅速恢復至基礎狀態(tài)。
3.心電圖負荷試驗目前通常采用標準Bruce方案活動平板運動試驗，運動中出現(xiàn)節(jié)段性分布的ST段下移，運動停止后逐漸恢復至基線水平為陽性結果。
4.動靜態(tài)核素心肌灌注顯像運動中達到運動試驗終點時靜脈注射锝-99m標記的MIBI，然后進行動態(tài)心肌斷層掃描，另外在靜息狀態(tài)下靜脈注射锝-99m標記的MIBI后進行靜態(tài)心肌斷層掃描。如果存在心肌缺血，表現(xiàn)為動態(tài)掃描下呈節(jié)段性分布的放射性充盈缺損，而靜態(tài)掃描時放射性充盈正常。
5.超聲心動圖及其負荷試驗癥狀發(fā)作間期超聲心動圖表現(xiàn)可完全正常，心絞痛發(fā)作時可表現(xiàn)為相應節(jié)段室壁運動減弱、僵硬，缺血累及乳頭肌時可發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流，癥狀緩解后恢復正常。
6.冠狀動脈CT血管造影靜脈注射含碘對比劑后進行超高速多排CT掃描，借助計算機重建冠狀動脈影像，可初步判斷冠狀動脈有無狹窄及其程度，并可通過測定CT值對斑塊性質進行初步分類。陰性結果預測價值較高。
7.冠狀動脈造影采用微創(chuàng)介入的方法將導管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內(nèi)注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。
三、穩(wěn)定型心絞痛的治療有哪些？
1.一般治療
（1)健康飲食：控制總熱量的攝入，其中脂肪提供的熱量占總熱量的比例不超過25%（飽和脂肪提供熱量不超過總熱量的7%)，減少膽固醇攝入量（＜200mg/d)，避免油炸食品，避免攝入反式脂肪酸，適當增加植物固醇、纖維素、蔬菜水果攝入量。
（2)適當運動：癥狀發(fā)作時及病情不穩(wěn)定期應減少或停止活動，盡量避免誘發(fā)癥狀發(fā)作。
（3)控制體重：通過限制熱量和適當運動，將體重控制在體重指數(shù)（BMI)不超過25kg/m2的理想水平。
（4)戒煙：鼓勵、督促患者戒煙，注意避免被動吸煙。
（5)保持心情舒暢，避免和治療便秘。
2.藥物治療
（1)抗血小板：血小板聚集是發(fā)生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若無禁忌證或嚴重副作用均應該長期口服抗血小板藥物。通常使用阿司匹林。
（2)抗心絞痛：抗心絞痛治療包括癥狀發(fā)作當時治療和發(fā)作間期治療。
癥狀發(fā)作當時應立即解除發(fā)作誘因，安靜休息，必要時可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔噴霧制劑可迅速緩解癥狀。
β受體拮抗劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時可因心率減慢延長舒張期而增加冠脈灌注時間，雖然舒張期延長會導致回心血量增多而升高室壁張力，但總的凈效應是改善心肌氧供求關系、緩解心絞痛。所有勞力性心絞痛患者，若無禁忌證，均應該使用。
鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時可治療和預防冠脈痙攣，尤其適用于有冠脈痙攣的患者。
硝酸酯類：在體內(nèi)轉化為一氧化氮發(fā)揮擴血管作用，增加心肌血液供應。常用藥包括硝酸異山梨酯及其長效制劑、單硝酸異山梨酯等。
曲美他嗪：可抑制缺氧狀態(tài)下心肌細胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代謝，在不依賴增加心肌血液供應的前提下改善心肌能量代謝、維持心肌細胞膜穩(wěn)定性。
尼可地爾：屬ATP敏感的鉀通道開放劑，同時具有類硝酸酯作用，可擴張冠狀動脈改善心肌血流供應、開放線粒體KATP通道保護心臟。因可有效擴張微小冠脈，對微血管心絞痛也有良好療效。
伊伐布雷定（ivabradine)：是竇房結If電流抑制劑，通過抑制竇房結自發(fā)舒張期去極化而減慢心率，對心肌收縮力及傳導系統(tǒng)無抑制作用。尤其適用于有β受體拮抗劑禁忌證的患者。
雷諾嗪（ranolazine)：為部分脂肪酸氧化酶抑制劑，抑制晚期鈉電流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，提高心肌能量供給，但對預后無改善作用。
（3)調(diào)節(jié)血脂：所有冠心病患者都應該嚴格控制血脂，首選他汀類藥物（詳見血脂紊亂的分類、診斷與治療)，使低密度脂蛋白水平持久達標。
（4)控制血壓：高血壓是動脈粥樣硬化主要危險因素之一，冠心病患者應嚴格平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓，一般患者降壓治療目標是血壓不超過140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎臟疾病、充血性心力衰竭的患者不超過130/80mmHg.首選ACEI、ARB、β受體拮抗劑和長效鈣通道阻滯劑。
（5)控制血糖。
（6)控制其他危險因素。
3.血運重建治療
（1)介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI)：通過微創(chuàng)介入的方法，利用導管技術將球囊導管送到冠狀動脈狹窄部位，加壓擴張使狹窄減輕，稱為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)。借助球囊導管將金屬支架攜帶至冠狀動脈病變部位，加壓擴張釋放支架對局部進行支撐，稱為冠狀動脈支架植入術（coronarystenting)，可明顯降低PTCA術后再狹窄率。
（2)冠狀動脈旁路移植手術（coronaryarterybypassgraft，CABG)：也是冠狀動脈血運重建治療的重要手段。
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