感知障礙

　　感覺和知覺（兩者合稱為感知)是人類認(rèn)識(shí)世界的基礎(chǔ)，是人最基心理過程。一個(gè)目閉耳塞、不能感受外部刺激的人，是談不上對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)的。所謂感覺，是指客觀事物的個(gè)別屬性通過感覺器官在人腦中的反映。知覺則是客觀事物作用于感覺器官，其各種屬性在人腦中經(jīng)過綜合，借助于以往經(jīng)驗(yàn)所形成的一種整體印象。

　　感知受許多因素影響。個(gè)體感知的性質(zhì)和強(qiáng)度，不但與客觀刺激的性質(zhì)和強(qiáng)度有關(guān)，也與個(gè)體的生理、心理狀態(tài)有關(guān)。眾所周知，個(gè)體感覺器官功能較差或感覺信息輸入、整合的神經(jīng)通路有病變時(shí)，都會(huì)影響感知過程。感知的條件、背景、個(gè)體以往的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)感知對(duì)象意義的理解、個(gè)體的情緒與動(dòng)機(jī)及人格特征都能顯著影響感知過程。

　　感知發(fā)生異常變化或明顯失常時(shí)，統(tǒng)稱為感知障礙。正常人由于上述的生理心理原因可出現(xiàn)各種感知障礙，甚至出現(xiàn)明顯感知錯(cuò)誤，這是不奇怪的。但一般說來，感覺障礙減退、消失或感覺過敏，常是一些疾病的癥狀，尤以神經(jīng)系統(tǒng)疾病多見。多發(fā)性周圍神經(jīng)病變時(shí)，四肢末端有手套襪子型的感覺障礙。橫貫性脊髓炎有病變水平以下各種感覺消失的表現(xiàn)就是明顯的例子。知覺障礙主要為錯(cuò)覺、幻覺和知覺綜合障礙，是常見的心理現(xiàn)象。這類知覺障礙對(duì)個(gè)體的情緒和行為有很大影響，可引起驚恐、拒食、出走、自殺或傷人。其形成原因除了某些心理異常外，常見于感染中毒性精神病、癲癇和精神分裂癥等疾病。

　　一、錯(cuò)覺

　　錯(cuò)覺（illusion)是指對(duì)客觀事物的錯(cuò)誤知覺�！氨�弓蛇影”、“草木皆兵”就是眾所周知的錯(cuò)覺實(shí)例。

　　引起錯(cuò)覺的原因很多。感知條件不佳、客觀刺激不清晰、視聽覺功能減退、強(qiáng)烈情緒影響、想象、暗示以及意識(shí)障礙等都能引起錯(cuò)覺。重聽的人常會(huì)聽錯(cuò)別人說的話；膽小者夜晚獨(dú)經(jīng)曠野，心中恐懼，會(huì)把樹木當(dāng)成人形，把自己的腳步聲誤認(rèn)為是有人在追趕；對(duì)親人的長久懸念，會(huì)把風(fēng)聲誤認(rèn)為有人敲門。錯(cuò)覺本身在不一定都說明有病，因?yàn)榻】等艘材艹霈F(xiàn)錯(cuò)覺，只是健康人對(duì)錯(cuò)覺都能自行矯正罷了。

　　在病理狀態(tài)下，尤其在各種不同程度的意識(shí)障礙時(shí)，常常出現(xiàn)錯(cuò)覺。如感染、中毒或軀體疾病引起的譫妄狀態(tài)時(shí)，病人可將門上掛的衣衫視為鬼怪。在情感性精神病時(shí)也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺，如抑郁癥患者常把別人的談話聽成是議論他的罪惡，甚至將如何把他處死。

　　二、幻覺

　　幻覺（hallucination)是指沒有相應(yīng)的客觀刺激時(shí)所出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。換言之，幻覺是一種主觀體驗(yàn)，主體的感受與知覺相似。這是一種比較嚴(yán)重的知覺障礙。幻覺與錯(cuò)覺不同之處在于前者沒有客觀刺激存在。由于其感受常常逼真生動(dòng)，可引起憤怒、憂傷、驚恐、逃避乃至產(chǎn)生攻擊別人的情緒或行為反應(yīng)。企圖說服出現(xiàn)幻覺體驗(yàn)的人不相信幻覺往往是徒勞的。幻覺偶然也能見于正常人。例如在似睡非睡的時(shí)候，出現(xiàn)幻聽或幻視，稱為入睡前幻覺；將醒而又倦睡時(shí)出現(xiàn)的幻覺，稱為睡醒前幻覺�；糜X也能通過暗示方式產(chǎn)生。如過去文獻(xiàn)中所的有些沉溺于宗教狂熱的人，聲稱見到了“觀音菩薩”或“耶穌基督”等，并不一定有病理意義。但是，應(yīng)當(dāng)說，幻覺大多是病理性。如果一個(gè)人多次出現(xiàn)幻覺，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，以便對(duì)其心理障礙進(jìn)行診治，防止幻覺影響下發(fā)生傷人、出走或自殺等意外。

　　（一)幻覺分類

　　1．根據(jù)幻覺的結(jié)構(gòu)性質(zhì)，可分為：

　　（1)要素性幻覺（或稱原始性幻覺)，指幻覺簡單、原始、如火光、哨音等。

　�。�2)完全性幻覺，幻覺鮮明、生動(dòng)、逼真、投射于外部空間，引起相應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)。

　　2．根據(jù)感覺器官，常見幻覺可分為：

　�。�1)幻聽（auditory hallucination)：最為常見。病人聽到各種聲音，常為言語聲。其來源、清晰程度和內(nèi)容各不相同。病人有相應(yīng)的情緒和行為反應(yīng)，如與幻聽對(duì)罵，或側(cè)耳諦聽，或?qū)⒍�中塞�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113045543_89291.shtml" target="_blank">棉花（圖23－1)�；寐牽蔀樵u(píng)論、爭論或命令的內(nèi)容，如為命令性幻聽，可直接支配患者的行動(dòng)。

圖示23-1精神分裂癥病人的幻聽與幻嗅

　�。�2)幻視（visual hallucination)：多見鮮明生動(dòng)的形象，亦可為支離 破碎的人形或令人驚恐的怪物猛獸。多見于感染、中毒所致的精神障礙。誤食毒蕈可出現(xiàn)豐富幻覺。云南省居民食用一種小美牛肝蕈時(shí)，常出現(xiàn)形象比實(shí)物小的“小人國樣幻視”。

　�。�3)幻嗅（olfactory hallucination)：較少見，病人可聞到各種特殊的氣味，如異香、奇臭、血腥、燒焦氣味等。見于顳葉癲癇與精神分裂癥（圖23－1)。

　�。�4)幻味（gustatory hallucination)：較少見，常與幻嗅或其他幻覺同時(shí)存在，病人感到進(jìn)食或飲水時(shí)嘗到特殊味道，常引起拒食。見于顳葉癲癇與精神分裂癥。

　�。�5)幻觸（tactile hallucination)：病人感到其皮膚粘膜有蟲爬、通電、火灼、手抓等異常感覺，可見于中毒性精神病與精神分裂癥。有性器官接觸感者，稱為性幻覺，尤多見精神分裂癥。

　�。�6)本體幻覺（body-sensory hallucination)：較少見，包括內(nèi)臟幻覺、運(yùn)動(dòng)幻覺和前庭幻覺。更年期發(fā)生的抑郁癥常有內(nèi)臟幻覺。運(yùn)動(dòng)幻覺指病人處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)自覺身體某部位有運(yùn)動(dòng)感，以精神分裂癥多見。前庭幻覺指病人自感失去平衡，從而引起奇特姿勢和行為，可見于精神分裂癥和腦干器質(zhì)性病變。

　　3．不完全幻覺（偽幻覺，pseudohallucination)：指一種存在于主觀空間，缺乏客觀實(shí)體感的幻覺。實(shí)際上這是一種病理表象，是一種取得知覺形象的思維。在某種程度上和形象生動(dòng)的“夢(mèng)”可以比擬。它具有知覺的輪廓清晰、色彩鮮明、形象生動(dòng)的特點(diǎn)，但它缺乏知覺的實(shí)體性，并且不需要通過外部感官也能感受到，即直接由腦“看到”或“聽到”。病人雖閉起雙眼，但腦內(nèi)仍有清晰的圖象。如為語聲，往往說不清聲音的來源和方向。

　　例，男，28歲，未婚，工人，患精神分裂癥已5年，近2年來覺得腦子里有說話的聲音，為一異已男了聲音。此后覺得自己為他人所控制，“一點(diǎn)不能自主”。有一次，腦子里的人帶他到一個(gè)地方，叫他搗毀人家的倉庫，說他是“玉皇大帝投胎”。還有一次買東西，腦子里的人不讓他思考，以致使他不能算帳。有時(shí)候，這個(gè)聲音又好象是在空中。表23－1說明真性幻覺（完全性幻覺)與假性幻覺的區(qū)別。

表23－1 真性幻覺與假性幻覺的區(qū)別

　　（2)思維化聲（audible thoughts)：指病人體驗(yàn)到一種幻聽把他的思想大聲地講出來�；寐犈c思維內(nèi)容完全一致。如果思維同時(shí)伴隨聲音出現(xiàn)，病人覺得聲音是自己的，被稱為思維鳴響；如果覺得自己的思維內(nèi)容由別人大聲講出來，則稱為讀心癥（mind-reading)。均以精神分裂癥多見。茲引述一例讀心癥如下：

　　例，男，25歲，退伍軍人。6年來認(rèn)為身上有竊聽器偵察員跟蹤他，對(duì)他進(jìn)行培養(yǎng)。電臺(tái)控制他的手腳神經(jīng)，走路、上廁所時(shí)腦子里看見屁股下面有一個(gè)人的面部幻影（假性幻視)。近3年來，此偵察員對(duì)他進(jìn)行思想干擾，污辱、迫害，使他心里產(chǎn)生了yin穢的說話聲。自己的一切要求和想法，都被心里的聲音講了出來，所以他堅(jiān)信有人對(duì)他的思維進(jìn)行竊聽。診斷為精神分裂癥。

　�。�3)思維顯影（visible thoughts)：指與思維內(nèi)容一致的幻視，與思維化聲相當(dāng)，臨床上較罕見。

　�。�4)精神性幻覺（psychic hallucination)：指病人感到腦內(nèi)有無形文字、無聲言語，內(nèi)容不屬于自己，也不能由主觀意志改變。

　　例，男，30歲，患精神分裂癥一年。自述一年前晚上坐在沙發(fā)上看彩電節(jié)目，突然聽到一個(gè)聲音，似乎是叫自己的名字，此后就進(jìn)行了對(duì)話。“聲音”（可能是腦子的一種感受，像默讀的語言)命他上床睡。接著這個(gè)默讀的聲音一會(huì)兒要幫他介紹對(duì)象，一會(huì)要才考他的科學(xué)知識(shí)。病人聲稱他覺得腦子里有人說話，但都是“無聲”的。其后發(fā)了被控制感，認(rèn)為科學(xué)儀器控制了他，并認(rèn)為母親參與了這種儀器的管理，因而與其母吵鬧不休。

　　還有幾種特殊類型的幻覺。機(jī)能性幻覺（functional hallucination)指感受現(xiàn)實(shí)刺激的同時(shí)，出現(xiàn)同一感官的幻覺體驗(yàn)。如從自來水的流水聲中聽到了人們竊竊私語。與錯(cuò)聽不同，對(duì)現(xiàn)實(shí)刺激并無歪曲，而是和幻覺同時(shí)感受。反射性幻覺（reflex hallucination)指一個(gè)感官接受客觀刺激時(shí)，在另一個(gè)感官出現(xiàn)了幻覺。如聽到廣播的幻覺。如聽到廣播聲時(shí),面前出現(xiàn)人象。自窺癥（autoscopy),又稱鏡象幻影.。指患者看到了自己影像的幻覺。如一例精神分裂癥女病人說她見自己裸體的形象，還有冷的感覺。另一例女病人聲稱她看到自己的腦子，其中有許多小洞。妄想性蟲獸寄生感（delusional zoopathy)，很罕見。病人感到有動(dòng)物在體表爬行或寄生于體內(nèi)。上述這些幻覺可見于精神分裂癥與某些器質(zhì)性腦病。

　�。ǘ�)幻覺的原因和本質(zhì)

　　幻覺的產(chǎn)生有很多原因，包括中樞神經(jīng)病變、情緒影響、暗示、弱視和重聽、感覺剝奪等。一切增加感覺分析器負(fù)擔(dān)或使感覺分析器活動(dòng)增強(qiáng)的因素都能促使幻覺產(chǎn)生。登山運(yùn)動(dòng)員登上幾千米高峰以后，因缺乏感覺刺激可產(chǎn)生幻覺。老年人白內(nèi)障摘除術(shù)后，也常發(fā)生幻覺，可能由于感覺剝奪與輕度老年性腦變化所致。弱視與重聽者，由于感覺分析器分辨困難，可有錯(cuò)覺與幻覺。故重聽者常伴發(fā)偏執(zhí)性精神病。腦器質(zhì)性病變引起的幻覺更有許多臨床與實(shí)驗(yàn)證實(shí)。因此，幻覺的病理基礎(chǔ)是多種多樣的。

　　關(guān)于紀(jì)覺的本質(zhì)有過不少討論。由于失明和耳聾仍可有幻覺，所以幻覺不是外周感受器的障礙。B.X.（кандинский)(1885)認(rèn)為：“幻覺乃是與外來印象無直接關(guān)系的感覺中樞的興奮”。波波夫則認(rèn)為幻覺是由于抑制過程引起。他指出幻覺在入睡或初醒時(shí)增強(qiáng)，服咖啡因減弱，服溴劑增強(qiáng)，事實(shí)上，幻覺確實(shí)易見于睡眠與覺醒的中間狀態(tài)。這兩種意見應(yīng)看成是互相補(bǔ)充的，因?yàn)楝F(xiàn)代關(guān)于中樞抑制的研究證明，睡眠時(shí)中樞神經(jīng)元并非都處于抑制狀態(tài)，某些神經(jīng)元仍呈一定的興奮狀態(tài)。因此，幻覺也許是由于中樞產(chǎn)生抑制過程的條件下，大腦皮層某種程度和范圍的興奮所造成。由于幻覺產(chǎn)生是大腦整體的反應(yīng)，因此，企圖把幻覺進(jìn)行神經(jīng)解剖定位是不正確的。

　　三、知覺綜合障礙

　　知覺綜合障礙是指病人對(duì)客觀事物能夠認(rèn)知，但對(duì)其部分屬性，如大小比例、形狀結(jié)構(gòu)或時(shí)間空間的動(dòng)靜關(guān)系產(chǎn)生錯(cuò)誤的知覺體驗(yàn)。與錯(cuò)覺的不同在于，錯(cuò)覺是對(duì)事物整體和本質(zhì)屬性的歪曲，產(chǎn)生了與原事物完全不同的新的知覺，如樹景被歪曲感知為人形。知覺綜合障礙時(shí)，客體本質(zhì)沒有歪曲，歪曲的是其部分屬性。分為以下四種：

　　1．空間知覺綜合障礙，指事物大小比例和空間結(jié)構(gòu)的感知發(fā)生改變。如視物變大、變小、視物變形或視物錯(cuò)位等。

　　2．時(shí)間知覺綜合障礙，指時(shí)間體驗(yàn)發(fā)生改變。如覺得時(shí)間“飛弛而過”或時(shí)間“停滯不前”等。

　　3．運(yùn)動(dòng)知覺綜合障礙, 患者覺得運(yùn)動(dòng)著的物體靜止不動(dòng)或靜止的物體正在運(yùn)動(dòng)。如覺得眼前房屋一幢幢正迎面移來，或看到街上的車輛行人都停止不動(dòng)。

　　4．體形知覺綜合，指患者覺得自己體形發(fā)姓明顯改變，如頭部變大、下巴變長、四肢變短或變長，或身體某部皮膚隆起增厚等。

　　知覺綜合障礙多見于癲癇或精神分裂癥。據(jù)W.Penfield的臨床研究資料表明，微弱電流刺激人腦顳葉皮層時(shí)，除了出現(xiàn)往事重現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)回憶反應(yīng)外，還可出現(xiàn)視物變形、聲音變大變小、距離變遠(yuǎn)變近、以及陌生感和熟悉感等。因此，顳葉及其鄰近結(jié)構(gòu)可能與知覺綜合功能有關(guān)。

　　引述一例顳葉癲癇的病史，可發(fā)現(xiàn)很多這類障礙。

　　例，男，24歲，已婚，工人，4歲時(shí)有過顱外傷，史近3年來發(fā)作性精神失常，無端發(fā)笑、亂走，每次發(fā)病時(shí)先聽到耳內(nèi)有聲音說：“你不是人，是豬�！苯又�就看見一只豬在面前。隨即便身不由已地亂跑起來，如酒醉狀�？匆婑R路變得高低不平，甚至高過自己頭頂；看見的人有的變大、有的變�。徽J(rèn)得的人像很陌生，不認(rèn)識(shí)的人又象見過面似的；有時(shí)嗅到奇臭味道；有時(shí)會(huì)感到時(shí)間停止下來，周圍行動(dòng)的人全部一下子剎車。有時(shí)又感覺時(shí)間飛快，走路的人象在賽跑。自己會(huì)變大變小，變小時(shí)形如木偶，變大時(shí)則不能穿門而過。

　　每次發(fā)作短則幾分鐘，長可20余日。發(fā)病其間有意識(shí)模糊，且有豐富的視、聽幻覺。每次發(fā)作相似。腦電圖顯示典型雙側(cè)顳葉癲癇波。