原發(fā)性支氣管肺癌

　　【臨床分期】　

　　為了正確觀察療效和比較治療結果，國際上已制定了統(tǒng)一的肺癌分期，現(xiàn)將國際抗癌聯(lián)盟（UICC)所訂的分期法(1985年)介紹如下（表2－12－1)。

表2－12－1　肺癌TNM分期標準

　　說明：T示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)
　　Tis　示原位癌
　　Tx　由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌
　　T1　腫瘤最大直徑≤3cm，被肺組織或臟層胸膜的包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn)
　　T2　腫瘤最大直徑＞3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液。
　　T3　任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤。
　　T4　任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液

　　N　示局部區(qū)域性淋巴結侵犯
　　N0　未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結侵犯
　　N1　支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結轉(zhuǎn)移，或兩者均有
　　N2　腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結和隆凸下淋巴結
　　N3　腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結，對側(cè)肺門淋巴結，同側(cè)或?qū)��?cè)斜角肌淋巴結或鎖骨上淋巴結

　　M　示遠處轉(zhuǎn)移
　　M0　未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移
　　M1　已有遠處轉(zhuǎn)移

　　【治療】　

　　肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況；腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨向、合理地、有計劃地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

　　治療的聯(lián)合方式是：小細胞肺癌多選用化療和放療加手術，非小細胞肺癌首先選用手術，然后是放療或化療。這種治療模式并非千篇一律，也要看具體情況，如小細胞肺癌少數(shù)Ⅰ、Ⅱ期病人可選用手術治療，然后用化療和放療，而非小細胞肺癌因肺功能或病人機體情況不允許手術或腫瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手術機會者可先行放療和化療，其后爭取手術治療。

　　一、手術治療　

　　局限性腫瘤切除手術可取得相當于廣泛切除者的療效。一般推薦肺葉切除術。肺段切除術和楔形切除等范圍更小的手術，一般僅用于外周性病變患者或肺功能不良者，因此，有所謂擴大手術治療的適應證，縮小手術切除的范圍以及氣管隆凸成形術視為當今手術治療的新進展。

　　非小細胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人應行以治愈為目標的手術切除治療。對以同側(cè)縱隔淋巴結受累為特征的Ⅲ期病人應行原發(fā)病灶及受累淋巴結手術切除治療。Narke報告對819例N2者采用創(chuàng)造的胸內(nèi)淋巴結圖（Ln 　Map)逐個清除淋巴結，術后5年生存率高達48％，胸壁受侵犯亦行手術治療，術后5年生存率可達17％－20％。對肺上溝瘤尚無縱隔淋巴結或全身轉(zhuǎn)移者應行手術前放療及整體手術切除。對T4N2或M1認為是擴大手術的禁忌證。一般N0者手術后5年生存率33.7%-53.7%，N1者為17.4%-31%，N2者為8.9%-23%　，鱗癌比腺癌和大細胞癌術后效果好，腫瘤直徑小于3.5cm者，術后5年生存率為50％左右，淋巴結包膜完整的比穿破者效果好。

　　小細胞肺癌的90％以上在就診時已有胸內(nèi)或遠處轉(zhuǎn)移，在確診時11％－47％有骨髓轉(zhuǎn)移、14％－51％有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血道、淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。因此，國內(nèi)主張先化療、后手術，5年生存率28.9%-51%，而單一手術的5年生存率僅8％－12％。

　　肺功能為估價病人是否應行手術治療時需要考慮的另一重要因素，若用力肺活量超過2L，且第一秒用力呼氣量（FEV1)占用力肺活量的50％以上，可考慮行手術治療。

　　二、化學藥物治療（簡稱化療)　

　　小細胞肺癌對于化療有高度的反應性，有較多的化療藥物能提高小細胞肺癌的緩解率，如足葉乙甙（VP－16)、鬼臼噻吩甙（VM26)、卡鉑（CBP)及異環(huán)磷酰胺（IFO)等，其單藥的緩解率約為60％－77％還有環(huán)已亞硝脲（CCNU)、順鉑（DDP)、長春堿酰胺（VDS)、表阿霉素（EPI)、甲氨蝶呤（MTX)等亦均被認為對小細胞肺癌有效，使小細胞化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％－90％。因此，化療成為治療小細胞肺癌的主要方法，尤其對Ⅳ期小細胞肺癌的價值更大。

　　化療獲得緩解后，約25％－50％出現(xiàn)局部復發(fā)。由于小細胞肺癌有3個亞型，即純小細胞肺癌型、小細胞－大細胞型和混合型，后兩種因混有非小細胞肺癌，化療只殺傷小細胞肺癌細胞，剩下的對化療不敏感的非小細胞肺癌細胞是構成復發(fā)的原因之一。因此，化療緩解后局部治療亦很重要。

　　化療結合局部治療后，尚殘存微轉(zhuǎn)移灶，因此繼續(xù)全身化療有其重要性。如一組59例小細胞肺癌化療緩解后作手術切除，術后11例未用化療，均于13個月內(nèi)死亡，而余48例術后化療者5年生存率達33.2%。

　　對小細胞肺癌有活力的化療藥物，要求它們對未用過化療病人的緩解率為20％。已治者要求＞10％，以往經(jīng)常采用環(huán)磷酰胺（CTX)＋阿霉素（ADR)＋長春新堿（VCR)組成的CAO方案，其緩解率高達78.6%，也有用CAO＋VP－16者，對病變超過同側(cè)胸腔和所有N2，即廣泛期病人有較好作用。VP－16取代CAO方案的ADR，廣泛期病人的中數(shù)緩解期得到改善。對未經(jīng)治療的小細胞肺癌病人CAO＋VP－16＋順鉑（劑量20mg/m2×3～4d)較CAO＋VP－16優(yōu)先，二者的緩解率分別為53％和48％，近年國外在研究VM－26或CAP（碳鉑)為主的聯(lián)合治療方案。

　　國內(nèi)幾種比較有效的治療方案：

　　1．CAO P－16方案

　　CTX　1g/m2第1天靜脈注射

　　ADR　40－50mg/m2第1天靜脈注射

　　VCR　1mg/m2第1天靜脈注射

　　VP－16　100mg/d第1天靜脈注射

　　2．IAO方案

　　IFO　2g/d　第1～4d靜脈滴注

　　ADR　 40－50mg/m2第1天靜脈注射

　　VCR　1mg/m2第1天靜脈注射

　　3．PE或PCAP方案

　　DDPVCR　80mg/m2第1天靜脈注射

　　VP－16　60-120mg/m2．d第1-4d靜脈滴注

　　或CAR（碳鉑)　300－500mg/m2第1天靜脈注射

　　4．VM26DDP或VM26CAP方案

　　VM26　60mg/m2．d第1-2d靜脈注射

　　DDP　80～90mg/m2第1天靜脈滴注

　　或CAP　300～500mg/m2第1天靜脈滴注

　　5．CMCVP16方案

　　CTX1g/m2第2天靜脈注射

　　MTX25mg/m2第2天靜脈注射

　　CCNU　70mg/m2第1天口服

　　VP－16　100mg/m2第5天靜脈滴注　

　　上述化療間期為3－4周　。

　　非小細胞肺癌對化療的反應較差，目前還無任何單一的化療藥物可使非小細胞肺癌的緩解率達到20％者。因此，化療主要用于失去手術及放射性治療的緩解化療，或作手術后的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯(lián)合化療。

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