四、緩慢心律失常
心率低于每分鐘60次即為心動(dòng)過緩。正常心臟即使只有30次/min的心跳，也能保持適當(dāng)?shù)男呐叛�。�?dāng)心臟有器質(zhì)性病變時(shí)，過于緩慢的心率可以引起一系列心排血量不足的癥狀，頭痛、頭暈、眼黑、乏力，甚至一過性暈厥。
嚴(yán)重的竇房結(jié)病態(tài)綜合征（病竇)和高度房室傳導(dǎo)阻滯是急診中常見的緩慢心律失常。
�。ㄒ�)病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病竇的臨床表現(xiàn)有三種：竇性心動(dòng)過緩（持續(xù)性)、竇房傳導(dǎo)阻滯，及慢快綜合征。持續(xù)的竇緩和阻滯比例高的竇房阻滯使心率降低到40次/min上下，甚至僅有30余次/min。慢快綜合征的癥狀多發(fā)生在兩種心律轉(zhuǎn)換的時(shí)候，由慢突然變快（此時(shí)多為房性心動(dòng)過速或房顫、房撲)病人覺得心慌、氣短，由快變慢往往發(fā)生很突然，病變的竇房結(jié)受到快速心律的抑制，不能按正常時(shí)間恢復(fù)發(fā)放沖動(dòng)，致心臟停搏較長時(shí)間，此時(shí)病人覺得一系列腦缺血的癥狀，甚至?xí)灥�。正常竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間在1.5s以內(nèi)，病變時(shí)可長達(dá)數(shù)秒之久（圖20-9)。
圖20-9 病竇的復(fù)律時(shí)間
病竇的病因有心肌缺血、心肌炎癥及藥物副作用。老年人竇房結(jié)細(xì)胞退行性變，可能在這基礎(chǔ)上合并上述病因，病竇的發(fā)生率自中年后隨年齡而增長。多種抗心律失常藥物，如Ⅰ型快通道抑制劑，β受體阻滯，鈣離子拮抗劑，和乙胺碘呋酮等都有抑制竇房結(jié)的作用。治療劑量的藥物對于正常竇房結(jié)沒有或輕微作用，一旦竇房結(jié)功能障礙，藥物抑制作用便可顯現(xiàn)，以致發(fā)生嚴(yán)重的緩慢心率。
竇房結(jié)不正常還在1/4的病例中合并房室交接區(qū)的病變，使有代償作用的交接區(qū)逸搏頻率也很緩慢，甚至不出現(xiàn)，加重了患者的癥狀。
有癥狀的病竇，從心電圖上就可以獲得診斷。
處理的辦法是：①藥物提高竇房結(jié)頻率�？捎�阿托品0.6mg靜脈注射，如心動(dòng)過緩未改善則可再給予0.4～0.6mg。阿托品作用持續(xù)10min至6h，若心動(dòng)過緩再度出現(xiàn)可再給予阿托品，但在2.5h內(nèi)總劑量不應(yīng)超過2.5mg。阿托品的首次劑量大于0.8mg約有半數(shù)病例可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，若劑量過�。ㄈ�0.3mg)可能使心率進(jìn)一步減慢。阿托品適用急性心肌梗死，低血壓，心力衰竭，或伴有室性早搏時(shí)的心動(dòng)過緩。第二個(gè)藥物是異丙腎上腺素，1mg溶于葡萄糖液內(nèi)成2～4μg/ml。開始小劑量（1.0～2.0μg/min)靜脈點(diǎn)滴，逐步調(diào)整劑量以達(dá)到最合適的心率。異丙腎上腺素是有力的β受體興奮劑，可以加快心率，增強(qiáng)心肌收縮力，但是對周圍血管為無選擇性地?cái)U(kuò)張作用。周圍血管擴(kuò)張使心排血量增加，相對地腎血流量減少，動(dòng)脈舒張壓降低，可以使冠脈灌注壓降低。心率和心肌收縮力增加，心肌耗氧量增多，另一方面冠脈灌注減少，有可能不利于心肌代謝，在冠心病中加重心肌缺血。②安裝心導(dǎo)管臨時(shí)起搏。消除誘因，給以藥物后心率不增快，仍心排血量不足或心功能不全的癥狀時(shí)，宜經(jīng)皮靜脈穿刺送入起搏導(dǎo)管，留置于右心室心尖部（偶有在右心房臨時(shí)起搏)，進(jìn)行起搏。臨床起搏一般不超過7天，病情好轉(zhuǎn)；若超過2周仍不緩解，則應(yīng)考慮安置永久心臟起搏器。
�。ǘ�)高度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯分為三度。Ⅰ度表現(xiàn)為P-R間期延長；Ⅱ度為房室傳導(dǎo)部分受阻，P波后面心室脫落；Ⅲ度則為完全受阻，P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系。
�、穸葌鲗�(dǎo)阻滯沒有癥狀，往往因周身疾病就診發(fā)現(xiàn)。治療針對病因，注意隨診以防止其進(jìn)展為Ⅱ度或Ⅲ度。
�、蚨葌鲗�(dǎo)阻滯時(shí)，阻滯比例較高，R波脫落較多，心室率就會(huì)明顯緩慢，如2：1或3：1房室傳導(dǎo)時(shí)心室率很慢。
�、蠖葌鲗�(dǎo)阻滯時(shí)，根據(jù)發(fā)生的急緩和心室率決定其癥狀，從頭暈、乏力、活動(dòng)時(shí)加重，直到阿-斯綜合征（圖20-10)。
圖20-10�、蚨燃阿蠖确渴覀鲗�(dǎo)阻滯的心電圖
分析心電圖上P波及QRS波群的傳導(dǎo)時(shí)間及傳導(dǎo)關(guān)系便可獲得診斷。近年來經(jīng)希氏束電圖檢查，將房室間分為房內(nèi)、房室結(jié)、希氏束、希氏束遠(yuǎn)端等部分，進(jìn)一步確定各種程度傳導(dǎo)阻滯的部位。房室傳導(dǎo)阻滯的定位有一定的臨床意義，可以協(xié)助判斷預(yù)后，因?yàn)樽铚课辉绞强肯拢氖衣试铰�，異位逸搏點(diǎn)的穩(wěn)定性差，有可能發(fā)展為完全性阻滯而出現(xiàn)心臟猝死。房室結(jié)部位的阻滯，心室逸搏點(diǎn)在交接區(qū)，頻率在55次/min左右，QRS波群正常。其病因?yàn)轱L(fēng)濕性心肌炎、急性下壁心肌缺血或梗死，及洋地黃中毒等，原發(fā)病恢復(fù)后房室傳導(dǎo)隨之也好轉(zhuǎn)或正常。希氏束內(nèi)和希氏束遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯，逸搏點(diǎn)在心室內(nèi)，頻率慢，40次/min上下，多數(shù)QRS波群寬大呈束支阻滯型。其病因?yàn)閭鲗?dǎo)系統(tǒng)退行性變、心肌病，及廣泛的前間壁心肌梗死，多反映病變廣泛而病情嚴(yán)重�；颊甙Y狀明顯，是需要及時(shí)處理的。
處理上可以先試行給以異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴，劑量同病竇綜合征。異丙腎上腺素可以提高逸搏頻率，但也可能誘發(fā)室性搏動(dòng)。阿托品靜脈注射可能改善房室結(jié)傳導(dǎo)，但對希氏束及其遠(yuǎn)端阻滯者加快了竇率，增重了傳導(dǎo)阻滯部位的承受，反而減少了房室間的傳導(dǎo)。急性心肌炎或心肌缺血可以試用靜脈氫化考地松或氟美松，可能幫助消除傳導(dǎo)部位的水腫。若是點(diǎn)滴2～3天無效則不宜長時(shí)間應(yīng)用。
急性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯常伴有明顯的癥狀，病人可能時(shí)時(shí)發(fā)生心腦綜合征。首先，立即以60～70次/min的頻率，有節(jié)奏地拳擊病人胸骨下部，以維持病人的心跳，為植入臨時(shí)心臟起搏器贏得時(shí)間。因這種措施有可能使室顫發(fā)生，故應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。國內(nèi)有經(jīng)食管調(diào)搏心室對Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行保護(hù)性起搏的成功報(bào)道。食管電極由鼻孔插入45±5cm，此時(shí)食管電圖上房波很小，心室波明顯，多呈QR或qR型。所用電刺激脈寬10ms，電壓自15V開始漸增，直到奪獲心室起搏。
